[临床医学]小儿肺炎

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1、小儿肺炎前言呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占儿科门诊病人的60％以上，其中以呼吸道急性感染最为常见，死亡率高，全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人，占全世界肺炎死亡儿童的10％。肺炎在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首小儿呼吸系统解剖特点上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狭窄；鼻窦黏膜与鼻粘膜相连续；咽鼓管宽短直水平、喉软骨柔软富有血管淋巴组织）下呼吸道（气管、支气管黏膜柔嫩血管丰富；肺间质发育旺盛肺含血量多而含气量少）胸廓:呼吸肌发育差，纵膈周围组织松软易纵膈移

2、位。小儿呼吸系统生理特点呼吸频率及节律年龄愈小，频率愈快呼吸型婴幼儿腹膈式→胸腹式7岁后以混合式呼吸为主肺功能的特点肺活量及潮气量小呼吸储备量小气道阻力＞成人随年龄增大递减小儿呼吸道免疫特点非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动肺泡巨噬细胞Th暂时性功能低下，SIgA、IgG、IgG亚类含量低干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足肺炎(Pneumonia)肺炎定义肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症肺炎共同临床特点发热咳嗽气促呼吸困难肺部固定湿罗音肺炎分类方法①病理

3、分类②病因分类③病程分类④病情分类⑤临床表现分类⑥感染地点分类病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎肺炎分类病因分类病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨细胞病毒肠道病毒细菌性肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌军团菌厌氧菌肺炎分类病因分类支原体人肺炎支原体衣原体沙眼衣原体肺炎衣原体真菌白色念珠菌隐球菌、曲菌原虫卡氏肺囊虫其它非感染病因吸入性肺炎（羊水、胎粪、异物）过敏性肺炎肺炎分类肺炎分类病程分类急性肺炎（病程1个月）迁延性肺炎（病程1～3月）慢性肺炎（病程3个月）病情分类轻症仅有呼吸系统症状，其他

4、仅轻微受累，无全身中毒症状重症除有呼吸道症状外，其它系统受累（循环、消化、神经等），全身中毒症状明显肺炎分类肺炎分类临床表现分类典型性肺炎肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌厌氧菌非典型性肺炎肺炎支原体衣原体军团菌病毒性肺炎新型冠状病毒（严重急性呼吸道综合征SARS）肺炎分类发生肺炎的地点分类社区获得性肺炎（CAP）指院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎发热热型不一，多数患儿有发热，体温可高达39~40℃，甚至可出现热惊厥；但在新生儿、小婴儿、营养不良与低出生体重

5、儿可不发热咳嗽频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生儿口吐白沫痰气促发热及咳嗽后出现全身症状精神、食欲差、腹泻呕吐等临床表现肺部湿罗音中小水泡音、固定两肺底、脊柱旁多有的须在哭叫后深吸气末明显呼吸困难呼吸增快：40～80次/分见鼻翼扇动、口唇发绀、三凹征临床表现重症（除呼吸道病变表现外，还有其他系统功能障碍）循环系统心肌炎心力衰竭神经系统脑水肿　中毒性脑病消化系统中毒性肠麻痹消化道出血DIC血压下降皮肤黏膜胃肠道多部位出血抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）全身凹陷性浮肿并发症脓胸（empyema）脓气胸（pyopne

6、umothorax）肺大疱（pneumatocele）实验室检查可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，ESR升高可作为病情进展的参考腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断实验室检查住院患儿应尝试作多病原联合检测感染病原DNA对所有疑为细菌性肺炎的患儿特别是婴幼儿应及时送检血培养对所有18月龄以下婴儿均应进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离（直接免疫荧光法快速检测7种病

7、毒抗原）实验室检查采集合格痰标本作培养或涂片（合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野）胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养实验室检查20%～60%病例无法作出病原学诊断，特别在门诊就诊检查时间又有限，更难以迅速获得病原学资料采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响，检测结果只能作为参考病原学病毒是2-3岁以下婴幼儿肺炎最常见的病原，单纯病毒感染占儿童病原14%-35%发展中国家以细菌感染为主，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄

8、色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌，肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终病原学肺炎支原体是5-15岁儿童肺炎常见病原，约占10～30%以上沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿肺炎的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0-20%嗜肺军团菌是引起重症肺炎独立病原或混合病原病原