等级医院评审中患者安全及急诊管理护理评审路径吴建华

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1、等级医院评审中患者安全.护理安全管理.急诊管理.新生儿护理质量持续改进及评审路径喀什地区第一人民医院护理部吴建华护理组评审专家评审内容第三章患者安全部分条款进行评审评价1第四章第八节急诊管理部分条款进行评审评价4第五章第五节新生儿护理管理条款进行评审评价3第五章第四节部分条款进行评审评价2护理组评审专家检查方法个案追踪法：以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。如：通过抽查一份住院病历追踪医疗、护理过程中最重要的环节，了解病人在住院期间获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染控制和预防、病人及其家属的权利以及健康教育等同时重视

2、公共设施剂安全管理、员工资质与培训、质量的持续改进与病人安全、各部门之间的协调合作以及信息管理等。系统追踪法：从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。如：药品管理、设备仪器管理、病人安全转运、危急值报告等。追踪病人的选择从患者现住院的护理单元病情比较复杂的病人当日手术或检查高风险病人接受跨专业治疗如：转科准备出院访谈护士第三章患者安全部分条款进行评审评价共性问题本章节有四个核心条款，对第三章患者安全条款的认知度提高，建章立制完成。落实具体举措未本土化，版本本院未统一（老的、新的都在）。落实中有偏差。风险评估意识提升。对评估工具使用护士未

3、培训到位。缺少动态的评估及干预。缺少对数据的收集及分析。缺少科室及职能部门的监管记录，分析、评价、持续整改的资料。对不良事件的管理较薄弱。（管理、制度知晓、上报例数、分析、整改、流程再造、再造后的督查、成效、警示教育培训等）个别对条款不熟悉。一、确立查对制度识别患者身份3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【

4、Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相

5、应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）举例输血管理：输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标识明确。检查方法与存在的问题患者身份确认：查看护理部相关规定，查对制度完善→实地查看执

6、行情况，查看患者身份标识，看护理人员识别患者身份过程→预设问题提问→督导检查记录→问题分析整改→抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等（两种身份识别、腕带、床头卡）制度不完善，流程不适用（如反向陈述）制度与落实有偏差（如制度上定的腕带的使用与实际不符，身份确认的流程不符）职能部门对上述工作进行的督导、检查、总结、反馈，改进无记录。3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生

7、儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转运交接时的身

8、份识别与交接登记制度”。2．各科室对本科制度的执行有监管。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施检查方法及存在问