直流电复律和除颤及颅脑损伤

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1、直流电复律和除颤高洁前言电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年发明，是心律失常治疗史上的重大突破。电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑和室颤。一基本原理呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断

2、折返环路，终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。二易损期心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏要少的多。为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS

3、波中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。三电复律或除颤的能量所有电复律/除颤器的电能输出都用能量单位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持续时间（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X时间（秒）。四电复律或除颤的能量选择（一）间接经胸壁除颤1、儿童（体重2。5~50kg）：2J/kg；2、成人：开始调在200J，如有必要，随后可用200至300J（动物研究提示在低温下这种剂量亦有效）。（二）、直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。（

4、三）、电复律（逐步调整）释放10~100J（见十一、七）五适应症同步电复律用于：1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用于：1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者；2、心室扑动；3、心室颤动。六同步电复律的禁忌症（一）、绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这

5、种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。（二）、相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。1成功机会少或复发机会高的情况1-1病程一年以上的房颤，尤其是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者；1-2超声心动图测量左房扩大（50mm）；1-3房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭；1-4由于心脏手术或术后诱发的房颤；1-5活动性心包疾病；1-6失代偿性肺疾病；1-7甲

6、状腺功能亢进；1-8对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；1-9以前曾有两次复律失败者。2存在诱发潜在的更危险的快速性心律失常的情况2-1明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情况下复律后心律失常的危险性增加；2-2洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。起始能量选择10J，随后分别取25

7、J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能量直至终止心律失常。3存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况3-1病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（〈60次/分）；3-2房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人工起搏治疗。

8、电复律和电除颤的危险性电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关的并发症。八病人准备8-1向病人解释复律过程，取得签字同意。8-2测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失