美国签证申请信息表

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1、成都海外旅游公司CHENGDUOVERSEASTRAVELCO.,LTD美国签证申请信息表个人信息姓名：曾用名：性别：婚姻状况：□单身□已婚□离异□丧偶其他：出生日期：年月日出生地：国省市国籍：身份证号码：地址和电话现居地址：国省市街号邮编：手机：工作电话：邮箱：护照信息护照类型：□普通□公务□外交□其他：护照号：护照签发地：国省市签发时间：年月日到期时间：年月日是否有遗失或被偷护照：□是，说明：；□否旅行信息本次访美目的：访美时间：年月日，停留天谁支付您此次旅行费用：□自费□其他人□公司个人姓名或公司名称：与您的关系：赞助人

2、或公司地址：电话：同行人信息是否有人与你同行：□是，姓名：与你的关系：；□否是否随团前往：□是，团队名字：；□否以前访美记录你是否去过美国？□否；□是,抵达时间：年月日，停留天；你是否持有美国驾驶执照？□否；□是，驾驶执照号码：签发于州；你是否被签发美国签证？□否；□是，上次签发时间：年月日，签证号：；注：填“是”选项请回答以下问题。你是否申请同上次同类型的签证：□是；□否，上次签证类型：本次申请是否同上次申请地一样？是否是你现住地？□是；□否你是否印过10指指纹？□是；□否你是否遗失或被偷美国签证？□是，年；□否你是否被取消或撤

3、销过美国签证？□是，解释：；□否你是否被拒签或禁止入关？□否；□是，时间：年月日；你是否申请国美国公民或移民？□否；□是，时间：年月日；在美联系人在美联系人姓名：；□不知道或单位名称：；□不知道在美身份（公民，绿卡，工作，学生）：与你的关系：美方联系地址：街市州邮编：电话：最近5年出国记录请列出所去国家名称：成都海外旅游公司CHENGDUOVERSEASTRAVELCO.,LTD家庭信息父亲姓名：出生日期：年月日是否在美国：□否；□是在美身份（公民，绿卡，工作，学生）：母亲姓名：出生日期：年月日是否在美国：□否；□是在美身份（公民

4、，绿卡，工作，学生）：配偶姓名：；出生日期：年月日；出生地：（若配偶已过世，也须填写配偶信息）你是否有除父母外的直系亲属在美国？□否；是□，姓名：与你的关系：；在美身份（公民，绿卡，工作，学生）：你是否有其它亲属在美国？□否；□是婚姻状态为离异者需填以下内容：前配偶数量：位结婚日期：年月日；结束日期：年月日前配偶姓名：出生日期：年月日国籍：出生地：市国工作/教育经历□在职□家庭主妇□学生□退休现就职单位或就读学校名称：入职或就读时间：就职单位或就读学校电话：现就职单位或就读学校地址：省市街号邮编（若就职）月收入元主要工作职责：近5

5、年你是否有前次就业经历？□否；是□，单位名称：职务:主管姓名：单位联系电话：工作年限:年月日至年月日单位地址：省市街号你是否接受中等水平或以上的教育机构教育？□否；□是，学校名称：主修课程：学校地址：省市街号时间：年月日至年月日你是否从属于或工作于任何专业或社会或慈善机构？□否；□是，名称：你是否有特殊技术或培训经历，如军火、核武器、生物、化学等？□否；是□，名称：你曾经是否服役于军队？□否；□是，国家：军种：军衔：军事特长：服役开始时间：年月日服役结束日期：年月日送签公司免责申明：1.请保证以上表格中填写的内容完全真实和完整，否

6、则因此造成的一切后果由申请人本人承担。2.请保证所有提交的签证申请材料真实有效，否则因此造成的一切后果由申请人本人承担。3.请保证在美国领事馆面试时，向签证官陈述的内容均真实有效，与所提交的材料一致，否则因此造成的一切后果由申请人本人承担。4.如因美国领事馆的政策变动等我公司不可抗拒的因素导致的签证延期或改变，我公司概不承担责任。5.我公司为申请人成功申请下美国签证后，若因申请人个人原因取消出团，申请人向我社支付的定金不予退还。本人已阅读以上申明内容，并自愿接受！申请人签字：（手印）日期：声明人签字（手印）：日期：年月日成都海外旅

7、游公司CHENGDUOVERSEASTRAVELCO.,LTD