美国签证申请中文信息表

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1、美国签证申请中文信息表（大学生赴美短期文化交流项目）说明：（1）该表信息将用于申请赴美签证，请务必填写准确、完整（不适用的问题可以不填）。（2）遇到‘是’、‘否’选项，可删除未选选项，保留选定选项。例，您是否去过美国？否（如没去过）。项目天数：14天□21天□申请人信息姓名：姓名拼音：曾用名：曾用名拼音：姓名电码：（可在该网站查询：http://apps.chasedream.com/chinese-commercial-code/，如遇查不到的汉字，电码用0000代替）性别：婚姻状况：出生日期：年月日出生地（省份、城市）：身份证号：家庭住址（省、市、街、门牌号码）：邮

2、编：近半年内的实际居住地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：本人移动电话：家庭电话：学校联系电话：工作传真：本人E-mail：此次赴美费用负担情况负担人姓名：负担人姓名拼音：负担人和您的关系：负担人联系电话：负担人E-mail：以往赴美信息您是否申请过美国签证：是□否□5最近一次赴美签证信息签证签发日期：年月日签证类型：签证号码（签证页右下角一串红色数字）：您此次是否申请同类型的签证：是□否□您此次和上次是否在同一个国家申请赴美签证，并且这个国家是您的主要居住国：是□否□您是否留过十指指纹：是□否□您的美国签证是否遗失或被偷过：是□否□您的美国签证是否被撤销过：是□否□您

3、是否曾经被拒签过美国签证，或被拒绝入境美国：是□否□如有，请说明原因：您是否去过美国？是□否□最近五次赴美信息第一次赴美日期：年月日停留天数：第二次赴美日期：年月日停留天数：第三次赴美日期：年月日停留天数：第四次赴美日期：年月日停留天数：第五次赴美日期：年月日停留天数：您是否拥持有或曾经持有美国驾照：是□否□其他请列出您会说的所有语言：最近五年内访问过的国家：是否服过兵役？是□否□家庭信息父亲姓名：姓名拼音：出生日期：年月日父亲是否在美国：是□否□母亲姓名：姓名拼音：出生日期：年月日母亲是否在美国：是□否□是否有亲属在美国:是□否□在美亲属1姓名：和您的关系：在美国身份

4、：5在美亲属2姓名：和您的关系：在美国身份：在美亲属3姓名：和您的关系：在美国身份：（如有其他亲属在美国，请按照以上格式接在后面补充下去）配偶姓名：姓名拼音：出生日期：年月日配偶国籍：出生地（省份、城市）：配偶联系地址（省、市、街、门牌号码）：教育信息初中学校名称（请提供中文、英文名）：学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日高中学校名称（请提供中文、英文名）：学校性质：普通中学□职业学校□专业（职校填写）（请提供中文、英文名）：学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日专科就读学校名称（请提供中文、英文名）：专业（

5、请提供中文、英文名）：学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日本科就读学校名称（请提供中文、英文名）：专业（请提供中文、英文名）：学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日硕士研究生学校名称（请提供中文、英文名）：专业（请提供中文、英文名）：学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日5博士研究生学校名称（请提供中文、英文名）：专业（请提供中文、英文名）：学校地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日其他受教育经历教育机构名称（请提供中文、英文名）：教育性质：专业（或课程

6、）（请提供中文、英文名）：机构地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：就读起止日期：年月日至年月日（如有其他受教育经历，请按照以上格式接在后面补充下去）工作信息（以下仅教师填写）现在工作单位名称：职务：单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：单位联系电话（办公室或综合部）：月薪：工作职责简述：以往工作经历（只需填最近五年以内的其他工作）第一份工作单位名称：单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：联系电话：职务：主管姓名：工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述：第二份工作单位名称：单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：联系电话：职务：主管姓名：工作起止日期：年月日至年月日

7、工作职责简述：5第三份工作单位名称：单位地址（省、市、街、门牌号码）：邮编：联系电话：职务：主管姓名：工作起止日期：年月日至年月日工作职责简述：（如有其他工作经历，请按照以上格式接在后面补充下去）5