化疗恶心呕吐的对策

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1、乳腺癌化疗中恶心呕吐的对策乳腺外二科钟庆琪源自：1.NCCN止吐临床实践指南（2009V.4.）解读,孙元珏，姚阳,海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科2.08年临床治疗止吐指南佚名3.乳腺癌化疗恶心呕吐的对策北大深圳附院佚名引子化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量甚至患者中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。

2、恶心呕吐的发生机制目前认为化疗诱导的恶心、呕吐（Chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV）主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV恶心呕吐的发生机制导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-羟色胺、P物质等，其中多巴胺、5-羟色胺、P物质是与CINV最相关的3种神经递质，分别与相应的多

3、巴胺受体2、5-HT3受体、NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。与呕吐相关的神经传导通路（DA受体）（M受体、组胺受体、5－HT受体）（M受体、组胺受体）①血液CTZ（化学感受器触发区）②消化道迷走神经及交感神经向心性通路③感觉前庭器官④感觉、情感大脑皮层呕吐中枢（延髓外侧网状结构背侧）呕吐分类一急性呕吐(治疗24小时内发生的呕吐))二迟发性呕吐(治疗24小时后发生的呕吐)三特殊呕吐问题1.预期性呕吐2.序惯性呕吐３.顽固性呕吐４.放疗所致呕吐呕吐分类急性呕吐发生于用药后的几分钟到几个小时之内,多在24小时之内消失,发生强度高峰在用药5-6小时。急性呕吐的发生受

4、以下因素影响：年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。迟发性呕吐主要发生于用药２４小时后，通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。对顺铂来说，呕吐在化疗后４８－７２小时达到高峰，可能持续６－７天。呕吐分类预期性呕吐预期性呕吐发生于既往化疗中呕吐控制不佳的患者，在下一次化疗之前发生；他只是一种条件反射，有晕动病病史者易发生预期性呕吐。他的发生率约１８％－５７％，恶心比呕吐更常见；年轻的患者更容易发生预期性恶心呕吐，因为他们接受了更强烈的化疗，总体上，对恶心呕吐的控制更差。序惯性呕吐指尽管接受了预防治疗，仍然发生的呕吐

5、，要求进一步救治。呕吐分类顽固性呕吐指在早期的化疗周期止吐预防或治疗失败，而后续的化疗期间又发生的呕吐。放疗引起的恶心呕吐接受全身或上腹部放疗的患者最有可能发生恶心呕吐，因为胃肠（尤其是小肠）神经束包含的快速分裂细胞对放疗特别敏感；另外，分次照射量、总照射量、被照射组织总量越高，恶心呕吐的可能性就越大；在骨髓移植术之前给与全身照射时也有可能引起恶心呕吐。化疗药的致吐风险依据致吐强度2009年NCCN止吐临床实践指南第4版将常用抗肿瘤药物分为高度、中度、低度、极低度4级:高致吐风险（５级）：９０％以上病人发生呕吐。中致吐风险（３，４级）：３０％－９０％病人发生呕吐。低致吐风险（２级

6、）：１０％－３０％病人发生呕吐。极低致吐风险（１级）：１０％以下病人发生呕吐。静脉用抗肿瘤药物的致吐风险分级致吐风险（不用止吐药时的呕吐发生危险）药物（乳腺癌化疗药物相关）高（＞90％）顺铂≥50mg／m2、环磷酰胺≥1500mg／m2，AC(阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺)中（30％～90％）卡铂、异环磷酰胺、环磷酰胺＜1500mg／m2、多柔比星、柔红霉素、表柔比星、表阿霉素，顺铂<50mg/m2,甲氨蝶呤＞1,000mg/m2低（10％～30％）紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、吉西他滨、氟尿嘧啶、曲妥珠单抗，脂质体阿霉素，甲氨蝶呤＞250mg/m2＜1,000mg/m2等极低（＜1

7、0％）贝伐单抗、博来霉素、长春花碱，长春新碱，长春瑞滨给予抗癌剂伴随呕吐的分类分型传导通路特征即时型血液CTZ、消化道迷走神经及交感神经向心性通路给予抗癌剂后较短时间内发生精神心理型（情感型）感觉、情感大脑皮层有给抗癌剂引起呕吐经历的患者居多延迟型即时型＋精神心理型呕吐可达数日，与抗癌药物代谢产物及精神因素有关CINV的影响因素影响恶心、呕吐的因素分药物和非药物两点。药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。通常年轻、女性、酒