先天性肾上腺皮质增生症21羟化酶缺陷诊治共识[1]

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1、万方数据主垡』L型盘查!Q!!生!旦筮丝鲞筮!塑堡!也』里!!i塑：垒!趔坠!Q!!：!!!：丝：堕!：!．标准．方案．指南．先天性肾上腺皮质增生症21一羟化酶缺陷诊治共识中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组先天性肾上腺皮质增生症(congenitaladrenalhyperplasia，CAH)是一组由肾上腺皮质类固醇合成通路各阶段各类催化酶的缺陷，引起以皮质类固醇合成障碍为主的常染色体隐性遗传性疾病。CAH以21羟化酶缺陷症(21-hydroxylasedeficiency，21-OHD)最常见，本症有发生致命的肾上腺失盐危象风险，高雄激素血症致生

2、长和性腺轴紊乱。但本症有确定的药物治疗。2010年由EndocrineSocietyClinicalGuidelinesSubcommittee专家制定，并发布了21一OHD临床实践指南‘1J。中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组专家参照以上临床实践指南，并结合国内外对21．OHD诊治的循证依据，制定本临床诊治共识，提供国内儿科内分泌和相关医学专业人员参考，规范和优化我国21．OHD的临床诊治。【概论】CAH(OMIM201910)于1865年由解剖学家DeCrecchio首次发现。至20世纪80年代P450酶系的大多数甾体合成酶的基因被克隆。2J。按

3、已知缺陷酶的种类，将CAH大致分为6个型。21．OHD是最常见的类型，占90％～95％，国际已有报道发病率为1／10000～1／20000’3圳，杂合子发生率更可高达1：60∞o。国内为1／16466～1／12200，在以上国际报道范围内。6J。21．OHD由CYP21A2基因突变引起，它编码21．羟化酶(P450c21)。P450c21催化17羟基孕酮(17．OHP)为11一脱氧皮质醇和催化孕酮(P)为11一脱氧皮质酮，两者分别为皮质醇和醛固酮的前体。P450e21活性低下致皮质醇和醛固酮合成受损。皮质醇低下，经负反馈使ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质细

4、胞增生，以期增加皮质醇合成；但酶缺陷使皮DOI：10．3760／cma．jissn0578-13102016．08003通信作者：杜敏联，510080广州，中山大学附属第一医院儿科，Email：szzxsums@163corn；罗小平，430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，Email：xpluo@tjh．tjmu．educn质醇依然低下。因雄激素合成通路无缺陷，在高ACTH刺激下，堆积的17一OHP和孕酮向雄激素转化增多，产生了旁路代谢亢进的特征性后果——高雄激素血症(图1)。雄激素升高显著程度依次为雄烯二酮、睾酮和脱氢表雄酮(DHEA

5、)。盐皮质激素合成通路阻滞使孕酮不能向醛固酮转化致醛固酮低下，致水盐平衡失调，可发生致命的失盐危象(未确诊者病死率可达4％一10％)一J。酶缺陷程度因基因型而异，在基本病理生理基础上形成了21．OHD基因型．生化病理和临床表现的宽阔谱带。【病理分型】¨1至今发现CYP21A2基因的突变类型百余种，80％基因型．表型有相关性。8J。酶活性低于1％时严重失盐，新生儿或生后较早期发生危象。酶活性保留有20％～50％时皮质醇合成几乎不受损；当酶活性残留1％～2％时，醛固酮还可在正常范围，失盐倾向低(应激时发生)。有1％～2％的21．OHD患者是CYP21A2基因自

6、发突变。分型有助于指导临床诊治。按以上基因型一临床表型的关系，醛固酮、皮质醇缺乏的程度和高雄激素的严重程度，21一OHD分为两大类型¨，9I：(1)典型21．OHD：按醛固酮缺乏程度又分为失盐型(WS，约占75％)和单纯男性化型(SV，约占25％)，(2)非典型21．OHD(NCAH)。胆固醇I罕甲孕烯醇酮————广。—·170H一孕烯醇酮I-去氢表雄酮一一-：t-士I了士￡匦⋯卜⋯⋯士⋯I去氧皮质酮11-去氧皮质醇睾酮图1肾上腺皮质激素生物合成通路醇●●●I质皮酮●●l固醛万方数据主堡』L型苤圭!!!!生!旦筮丝鲞筮!塑￡丛!』!型丝!：垒!艘坠!!!!

7、：!!!：丝：堕!：!CYP21A2基因突变方式复杂多样，各基因型间生化和临床表现可有所重叠。1⋯，尤其失盐的临床表现。例如单纯男性化型在高温或其他极端情况下可发生失盐¨卜12o；又缘于17一OHP和孕酮对盐皮质激素受体具结合力而代偿了醛固酮低下，使失盐型的失盐表现不显著。13

8、。典型21一OHD基因突变者有时也可呈NCAH表现¨“。【诊断】¨J临床谱带宽，诊断依靠临床表现、生化和激素检测综合判断，必要时应用基因诊断。一、临床表现1．失盐表现：醛固酮低下致失盐危象常是典型失盐型在生后早期首发表现，呈现以低血钠、低血容量为主要特征的休克，伴或不伴低血糖；有高

9、钾血症是与其他低血容量性休克鉴别点。危象一般由应激诱发。非危象起病