创伤和急诊外科的输血

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1、创伤和急诊外科的输血广州血液中心临床输血研究所田兆嵩1一．初期评估与复苏（在最短时间内完成）（一）目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏病人。（二）处理顺序(见表1)表1初期评估与复苏A.保证气道通畅和稳定颈椎D.意识水平评估B.注意呼吸系统变化E.暴露全身C.控制出血并注意循环系统情况2（三）确保气道通畅1．清除口腔中呕吐物、血液及异物；2．昏迷病人避免舌头堵塞气道；3．必要时气管插管和气管切开；4.对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部。3（四）呼吸1.高浓度吸氧；2.注意呼吸频率、节律；3.有气胸或血胸立即用密封瓶引流；4.

2、开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期封闭。4（五）控制出血1．大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止血带）；2．穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。（六）意识水平（清醒、对疼痛刺激反应，无反应）（七）暴露全部身体（移去创伤伤员衣物，全面检查（八）判断低血容量的程度（见表2）5表2成人低血容量分类Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级轻度进行性严重终末期失血量（血容量%）<15%15~30%30~40%>40%70kg体重成人失血量（ml）<750750~15001500~2000>2000脉率(次/min)正常>100>120>140但在休

3、克终末期变异6表2成人低血容量分类（续）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级轻度进行性严重终末期脉压正常减小显著减小显著减小/缺如收缩期血压正常正常下降显著下降毛细血管再充盈正常延长显著延长缺如呼吸速率正常20~3030~40>45或缓慢叹气样呼吸神志状态清醒焦虑错乱昏迷/丧失意识尿量>30ml/h20~30ml/h5~20ml/h<5ml/h7（九）静脉通道1．立即建立两条较粗的静脉通道；2．不要在损伤的肢体上建立静脉通道；3．必要时迅速静脉插管或静脉切开；4．中心静脉通道很少有指征用于初期复苏；5．在建立静脉通道的同时，取血标本作基础血液学和

4、生化测定及交叉配血。8（十）液体复苏1．液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组织灌注；2．初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用葡萄糖液；3．急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减少；4．组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳选择；95．晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失血量的3倍，初次给20~30ml/kg；6．胶体液停留在循环中时间长，用量和失血量相等，初次给10~20ml/kg；7．输液速度越快越好，最好输注加温过的液体;108.复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可，避免循环过度复苏；9.手术止血前

5、不主张过量输注晶体液和应用作用于血管的药物来试图人为升高血压；10．晶体液和胶体液优缺点（见表3）11表3晶体液和胶体液的优点和缺点优点缺点晶体液■副作用少■作用时间短■成本低■可能引起水肿■容易获得■重，体积大胶体液■作用时间较长■成本高■补充血容量时■可能引起循环超负荷需要输入量较少■重量和体积较小■可能对凝血产生干扰■有过敏反应的危险*没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水12（十一）输血液体复苏后患者的收缩压如能维持在80mmHg就不必输血；2.大量动物模型支持创伤患者在初期复苏阶段维持在许可的“低血压

6、”状态以减缓出血速度；3.有人建议在急诊室来不及做血型鉴定和配血试验可输O型血液，这不仅会造成O型血液短缺，而且也与目前主张的将患者保持在“低血压”状态的做法背道而驰；134.对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室。手术室是给创伤患者输血的理想场所；5.在急救早期就开始输血需在手术室外，花费太多时间。推迟输血时间可以输注同型相合的血比输注O型血更安全；146.目前认为在急救的早期根据血细胞比容（Hct）、生命体征、氧合作用测定、红外光谱测量氧耗量等作为衡量是否需要输血的指标均不理想；7.如在急救的早期需要输血，应选择红细胞

7、输注且用量不宜过大以避免增加患者的循环负荷。15二、再评估（一）评价对复苏的反应（气道、呼吸、循环等）见表4（二）心血管情况1．血容量的恢复应显示脉率，血压恢复正常；2．循环稳定的征象包括器官灌注的恢复、意识水平改善和毛细血管再充盈时间缩短。3.目前倾向于在手术止血前将患者维持在允许的“低血压”状态（收缩压80mmHg）。16（三）尿量1．肾功能对循环的变化特别敏感，观察液体复苏的反应时监测尿量特别重要；2．成人的正常尿量应>0.5ml/(kg．h)，婴儿为1ml/(kg．h)。17（四）中心静脉压（CVP）1．CVP停留在低

8、水平或继续下降提示血容量不足需要继续输液；2．CVP缓慢上升提示血容量恢复。18（五）酸碱状态1．代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）；2．血容量恢复改善了组织灌注，动脉血pH恢复正常（7.36~7.44）；3．系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息；4．血容量恢复正常的征