王在义重症肺炎的治疗

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1、重症肺炎的治疗新疆医科大学第一附属医院呼吸与危重病医学科王在义概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药重症肺炎的类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重危患者肺炎重症CAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<6

2、0mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或带状核粒

3、细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组）重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理MarrieTJ.《CAP》2001肺部感染的处理原则抗生素有效抗感染药物(敏感,分布好)改善引流从气管－中小气道－肺泡全面引流主动引流被动引流支持治疗基本状况(更重要)免疫功能重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注在危重患者是核心晶体、胶体液

4、中心静脉压(CVP):8-12mgHg平均动脉压(MAP):>65mmHg尿量:>0.5ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(CVO)>70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反应和炎症反应受抑制概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗策略的具体应用改善引流无治疗反应患者的评价降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药传统的治疗方案（升阶梯治疗策略）先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素

5、如果治疗无效再换用活性更强的抗生素HAP:初始经验选择抗生素的重要性1.Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.2.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.3.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.4.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.5.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.6.RuizM,etal.AmJRe

6、spirCritCareMed.2000;162:119-125.P=NSP<0.05P<0.001P<0.001P<0.05P=NS123465BAL=支气管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率不恰当的起始经验治疗对临床的影响病情早期迅速进展感染持续存在病情好转后又恶化再用更好抗菌素也不能提高生存率医院死亡率及感染死亡率大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关改变之一从升阶梯到降阶梯新的治疗

7、方案（降阶梯治疗策略）早期强有力抗生素恰当治疗在可能情况下降阶梯短疗程改变之二从长程到短程前瞻,随机,双盲(直到第8天)临床试验51名法国ICU患者患者接受机械通气至少48小时依据主治医师的判断选择药物协议按ATS指南详细说明主要测定终点死亡确认再次感染微生物VAP感染28天后未使用抗生素天数ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎(续)ChastreJ,etal.JAMA.2003;290:2588-2598.革兰氏阴性菌所致再感染新的治疗方案（

8、短疗程）传统14—21天疗程7天2005年ATS概要定义、诊断标准及一般概况重症感染抗生素治疗策略降阶梯治疗