熊员焕胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治

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1、胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治江西省人民医院妇产科熊员焕2011年全国孕产妇死亡分析资料死亡率26.1/10万第一位产科出血可避免77.4%不可免22.6%产科出血孕产妇死亡第一位原因一、病种孕早期-------异位妊娠9-13%孕晚期、产时-------产前出血产后-------产后出血80%二、死因出血----->失血性休克三、问题早期识别、有效止血、容量的及时补充。产科出血胎盘滞留（53.33%）前置胎盘(17.78%)宫缩乏力(15.56%)凝血功能障碍及软产道损伤(6.67%)胎盘早剥（4.44%）胎盘早剥P

2、lacentalabruption定义孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。发生率0.4%~2.1%误诊率40%,B超检出率70%早产9.68%，胎儿窘迫为54.2%，围产儿死亡率30%，产后出血率为27.1%，子宫卒中12.24%，DIC4.08%孔北华.妇产科学[M].北京:高等教育出版社,2005:1201AnanthCV,OyeleseY,YeoL,eta.lPlacentalabruptionintheUnitedStates,1979through2001:temporalt

3、rendsandotentialdeterminants[J].AmJObstetGyneco,l2005,192(1):191-1981高危因素妊娠高血压疾病、创伤；子宫的高张力；胎盘早期剥离的病史；无法解释的MSAFP升高；胎盘功能异常或不足；孕妇有血栓形成倾向/代谢异常。胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！一、出血外出血、血性羊水、胎盘后血肿（20%是隐性的），二、腹痛（无宫缩间歇）三、母儿生命体征变化母心动过速—休克指数子宫体征：高度，压痛，宫缩无间歇胎儿窘迫早产？子宫破裂？S

4、her氏分类Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，症状、体征不明显。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹方确诊；II度：剥离面1/3左右，症状、体征明显，子宫肌紧张、压痛，胎儿存活；III度：剥离面超过1/2，胎儿死亡，IIIa无凝血功能障碍（2/3）IIIb有凝血功能障碍（1/3）夜间发病者居多，占74.4%孕周≥36周，占58.9%诊断一部分症状不典型，临床检查不能明确者，B超检查将极有帮助。我院10年资料，胎盘早剥98例，其中症状不典型漏诊18例(18.4%)。症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面积小，出血不多，是造成

5、胎盘早剥漏诊的主要原因。显性出血，超声检不能发现胎盘后血肿，造成漏诊的可能。前壁胎盘B超阳性率最高，后壁胎盘检出率较低，随病情加重，B超阳性率亦升高。超声图像特征：胎盘与宫壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜腔内的肿块、胎盘增厚。要重视胎盘早剥的高危因素：异常的阴道流血、腰背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常伴早产、子宫高张状态。不要被“先兆早产”蒙蔽！！！血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。胎盘早剥时脐动脉血流S/D值升高。血清CA125水平可作为胎盘早剥的一个较早

6、标志。治疗诊断明确，及时终止妊娠；评估胎儿和母体的状况；人工破膜：减张；补充血容量；快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿）或阴道分娩（监测并发症）；维持尿量在30ml/h以上，HCT>30%；做好新生儿复苏准备。阴道分娩经产妇或宫口已开的初产妇；先行破水，降低宫内压力，压迫胎盘使之不再继续剥离；可加强子宫收缩，加速阴道分娩；监护母婴生命体征。剖宫产终止妊娠对重型胎盘早剥；短期内不能阴道分娩的轻型的患者；破膜后产程无进展母婴生命体征异常。对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应用宫缩剂。对胎盘早剥剖宫

7、产术中大出血患者施行分段子宫血管结扎。产后出血的特异治疗缩宫素肌肉或静脉滴注。缺点是当在受体位饱和后，增加药物剂量将不会起作用。小量持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。麦角新碱持续、强有力的宫缩；有心血管疾病禁用；胎儿未娩出前禁用。缩宫素和麦角在收缩方式上的差异，缩宫素比麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角侧更容易发生胎盘滞留。前列腺素PGF2α或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛)，能控制86％其他方法无效的出血。子宫肌层内或肌注给药，250ug／支，每次用药一支，7分钟开始作用，持续15～30分钟，可重复给

8、药。前列腺素米索前列醇米索前列醇联合缩宫素，能较好地预防剖宫产术后出血。口服给药、直肠给药、阴道给药，预防产后出血无显著性差异，但由于阴道给药易被稀释和冲出，影响药物吸收，故选择口服或直肠给药为好。水囊替代纱布填塞注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。髂内动脉栓塞（成功率8