《临时排水许可申请表(施工)》

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1、受理编号：受理时间：临时城市排水许可(施工)申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一部分由排水户申请人填写，其中的雨、污水排放位置示意图由审查部门绘制。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、封面

2、部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。一、基本情况：申请单位详细地址（注册或营业、办公地址）组织机构代码证号邮编营业执照注册号成立时间法定代表人联系电话联系人联系电话项目名称项目地址雨水排放位置示意图污水排放位置示意图施工废水预处理设施建设意见1、按要求建设施工废水预处理设施。2、处理达标后的施工废水须严格按示意图所示位置排放，如需变更排放位置的，应提前联系排水管理监察人员。3、预处理设施建成后，应尽快通知排

3、水管理监察人员进行验收，以便办理有关手续。联系电话：0773-3836375备注1、施工废水必需经过预处理设施处理达到《污水综合排放标准》（GB8978）、《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082-1999）后才能排放。2、示意图由审查部门绘制。二、审批情况：审查部门意见：经办人：年月日（盖章）批准部门意见：负责人：年月日（盖章）