瘢痕妊娠及植入性胎盘超声诊断

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1、瘢痕妊娠（CSP）及植入性前置胎盘的超声诊断与风险防范--戴晴（北京协和医院超声科）CSP：经阴道超声与腹部超声1.经阴道超声分辨率高，能清楚显示瘢部位的细微结构、孕囊周边血流信号、测量瘢痕处肌层厚度，以及妊娠囊或包块与膀胱的关系，对CSP的诊断准确率较高2.经腹超声频率分辨率不如经阴道超声，但穿透力好，能观察更大的范围（因此，对于较大孕周疑诊CSP者，超声医师应同时加做经腹部超声以更准确地了解妊娠囊与子宫前壁瘢痕处的位置关系）CSP的两种不同形式1.外生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处，向肌层内生长，随着孕周增大，向膀胱方向突出、肌层菲薄，早中孕期即可能导致子宫

2、破裂2.内生型：妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕处，向子宫腔生长，形成低置/前置胎盘，可能发展为活产，但明显增加难以控制的大出血及子宫破裂的危险CSP的临床分型与超生表现外生型：妊娠囊完全位于瘢痕处，可不与宫腔想通，妊娠囊增大后向膀胱方向凸出内生型：早早孕时妊娠囊只位于瘢痕处，妊娠囊与宫腔相通，随着孕周增大，妊娠囊向宫腔内生长，宫腔下段可见妊娠囊CSP超生表现可归纳为三种类型1.瘢痕处孕囊型（外生型及早期内生型）：妊娠囊位于子宫下段剖宫处切口瘢痕处妊娠囊呈圆形或三角形，部分妊娠囊内可见胎芽和/或胎心搏动、卵黄囊，外生型胎囊较大时明显向膀胱方向凸出；瘢痕处妊娠囊与膀胱间子

3、宫肌层明显变薄、甚至缺失；CDFI：瘢痕处见滋养层的低阻血流2.瘢痕处及宫腔下段孕囊型（内生型）：妊娠囊部分位于瘢痕处，随着孕周增大向宫腔方向生长，部分或大部分位于子宫下段宫腔、甚至或到达宫底宫腔，个别伸至宫颈管内妊娠囊常变形、拉长，下段形成锐角，也可部分向膀胱方向凸出；瘢痕处妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失；CDFI：瘢痕处见滋养层的低阻血流；此型CSP易被超声漏、误诊3.包块型（胚胎残留/血肿或胚胎发育不良）：瘢痕处见不均囊实性或实性包块，包块处与膀胱间子宫肌层常变薄（甚至菲薄或肌层缺失）；CDFI：包块周边血信号较丰富，低阻血流为主，但内部多无血流信

4、号；多由于前两种CSP误诊为宫内早孕，清宫不全或不全流产后胚胎残留、妊娠物继续生长、并伴出血形成的瘢痕处血肿样包块；【包块CSP三种情况：1.临床和/或超声误诊为宫内早孕，予口服药物流产或常规人工流产，但术中漏刮或药物流产未达到预期效果；2.术前正确诊断为CSP，临床行清宫术或子宫动脉栓塞UAE后行清宫术，因孕囊位于下段且深入肌层，手术无法彻底吸出孕囊，或孕囊吸出后局部肌层收缩不良、局部出血而形成血肿；3.少数为CSP生长发育过程中发生自然流产，或胚胎发育不良而形成包块型CSP】；胚胎种植部位（即将来胎盘的位置）：在超声纵切图像上表现为胎囊一侧的高回声环，凸向内膜

5、腔，其代表母体的蜕膜反应及母亲—胎儿循环的开始CSP根据妊娠囊与膀胱间肌层间厚度，将内生型进一步分为：I型：妊娠囊与膀胱间肌层变薄，肌层厚度>3mmII型：妊娠囊与膀胱间肌层变薄，肌层厚度<=3mmCSP与动静脉瘘：一部分CSP病例在妊娠囊周围见较多的动静脉瘘，超生表现为周边血流极其丰富、高速低阻CSP超声诊断标准：1.宫腔及宫颈管空虚2.剖宫产瘢痕处见妊娠囊，妊娠囊内可见胚芽、胎心和/或卵黄囊（孕7-8周前妊娠囊局限于瘢痕或疤痕憩室内，呈圆形或三角形，随着孕周增大，妊娠囊自瘢痕处向子宫外凸出和/或向宫腔生长）3.瘢痕处妊娠囊与膀胱间肌层菲薄，甚至缺失4.瘢痕处妊

6、娠囊周围见丰富的血流信号CSP与宫颈妊娠鉴别要点：病史：CSP均有剖宫产病史，而宫颈妊娠可有可无病灶部位：CSP位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，位于子宫颈管内超声：CSP为瘢痕处见孕囊或囊实性包块，而宫颈妊娠是宫颈管异常膨大，内见孕囊，宫颈内口紧闭、外口松包块型CSP与滋养细胞疾病鉴别要点：病史与血B-hCG值；CDFI：滋养细胞疾病病灶内部丰富的低阻血流信号，而CSP包块内部多无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流CSP与胎盘植入的关系：胎盘附着异常有一个连续的或说整体过程，开始于CSP，进展为早期的胎盘粘连并最终发展为胎盘植入（即植入性

7、前置胎盘），尽管每个病例可能有不同的临床表现，但病理表现相同胎盘植入（胎盘附着异常MAP）1.发病机制：正常情况下，孕卵植入子宫内膜后子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜中发展成为胎盘部位的蜕膜成为底蜕膜，该处有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋白样物质，底蜕膜是一道屏障，防止胎盘绒毛侵入子宫肌层；胎盘植入可能与底蜕膜发育不良或缺陷有关，导致绒毛直接种植于子宫肌层2.分类：1）胎盘粘连：约占75%，胎盘绒毛与肌层间缺乏子宫底蜕膜，胎盘绒毛直接与子宫肌层粘连2）胎盘植入：约占18%，胎盘绒毛侵入子宫肌层内3）胎盘穿透：约占7%，胎盘绒毛侵入子宫肌层至浆膜层并穿透达周围脏器如膀胱、输尿管

8、等3.发生