ICU评估量表参考版

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1、一、BradenScale压疮评分表二、Richmond躁动-镇静等级(RASS)标准三、CAM-ICU意识评估四、疼痛评估量表(一)面部表情评分法（FRS）疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口

2、干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________斜线阴影标示疼痛部位（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表COPT）指标描述分数1.面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分2.身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安：2分3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被

3、动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分4.a人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分4.b发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹气或呻吟叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分（三）术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效（四）疼痛行为

4、列表（BPS评分）分值描述面部表情1放松2部分紧张3完全紧张4扭曲上肢运动1无活动2部分弯曲3手指、上肢完全弯曲4完全回缩通气依从性1完全能耐受（插管患者）2呛咳，大部分时候能耐受3对抗呼吸肌4不能控制通气发声1无疼痛相关发声（非插管）2呻吟≤3次/min且每次持续≤3s3呻吟＞3次/min或每次持续＞3s4咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨五、格拉斯哥昏迷量表（GCS）项目试验患者反应评分实得分睁眼反应自发自己睁眼4言语刺激大声向患者提问时患者睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼1运动反应口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5疼

5、痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直3（上肢屈曲、内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1言语反应言语能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月5言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但无意义3言语发出声音但不能被理解2言语不发声1总分六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表坠床、跌倒的危险因子评估：□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）□2.意识障碍（1分）□3.视力障碍（1分）□4.活动障碍、肢体偏瘫（3

6、分）□5.年龄≥65岁（1分）□6.体能虚弱（3分）□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）□10.静脉输液治疗（1分）目前评估得分：分备注：1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。3、≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。2013年美国IPAD指南1：我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托

7、咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）2：对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)3：若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h七、右美宁镇静方案