ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表26281.docx

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1、CPO■疼痛评分分僅描述面部表情放松、平静0未见面部肌幣张紧张1存在皱眉耸鼻或任何面部变士〔划睁眼或疼痛时航泪〉_「■表情痛苦2所有之前的面部变化加上取目紧闭＜患者可能口腔张幵或者蟻咬气管导管＞身体活动度活动減少或者保持正常怫位0完全平动（不代表没有疼痛》或正常悴位（因掬疼痛或防二而产生的运动）防护状态1缓嵋小心的移动'轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意焦躁不安2披扯气管辱管，试團坐起，在床上翻来霜去，不配合指示・纂击T作人吊，试罔翻掳虑程人机协调f针对弋悄捕骨克者）或者C二者选一〉人机协调0逋气顺畅，无呼吸机报警呛咳但尚可耐背1呛咳，呼吸

2、机报警触发、疼痛时自主呼吸哲停人机对抗2人机不同步、呼吸机频繁报警语调平穗或不出声0说话时语调平稳或不出走发声（针对无气管导管患者）呪息、呻吟1叹息、哇吟哭喊、旅泣2哭喊、抽泣HI嗓张放松0对被动运动无抵抗当患者处于休眠狀态时’对其上脏谨行被动弯曲和悴展动作，并作出评怙;或者被动翻身时，作出评估.紧张，僵直1抵抗被动运动非常竖张，僵宜2对被动运动强烈抵抗「无法完成被动运动分值：目标分值：0-1CPOT0-8,>=3就有意义7RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常

3、躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应镇静目标-白天RASS0to-2，夜间-1to-37谵妄评估（CAM-ICU）谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（Theconfusionassessmentmethodforthediagnosisof

4、deliriumintheICU，CAM-ICU）”。CAM-ICU昭主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。表五.ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS或昏迷评分（GCS是否有波动？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE得分多少？（

5、如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中岀现“A”时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检

6、查者不用再重复动作）。74、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。7*若病人有特征1和2，或者特征3,或者特征4,就可诊断为谵妄。SAS:镇静镇痛评分

7、，MAAS肌肉运动评分，GCSGlasgow昏迷评分谵妄评估流程简图77:斑力®®则验（AS申7I错溟停止评估无谄妄"腿机敌手51!试:对罢香说"拢要对你谟十个毅凯当你听到数字T"就握住我笔手".用正需的盍雕以下数字耐」亠时1751q1丄3石"1捋：兰憲耆在r砒握手或当不是-1"握手时r霁算星错误.屮77错淚昂个」7停止评估谱妄RASA2思维素乱评估-是勻噬4A®[AorB)1.石头浮在水面上吗？42.海里有鱼政43.一斤比两芹蛋？4鼻你可曲桶头钉钉孑呜？IB組41.思维紊乱评估孑旨令题・[AandB)+3.斗”木头浮在水西上吗？'海里有老

8、虎吗？4两庁比一斤重？4你可U用覺头A对重蓋说：■举出遠么寒个手m〔殓萱着碍君面前举出两手指HB■现在用另一只手做一样的事”〔不要董逼手指苏数目ha1总瞬血、G好每天交替便用注: