治疗充血性心力衰竭药

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1、抗高血压药物的分类利尿药氢氯噻嗪交感神经抑制药中枢性抑制药可乐定神经节阻断药美加明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平肾上腺素受体阻断药α受体阻断药哌唑嗪β受体阻断药普萘洛尔肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦钙拮抗药硝苯地平血管扩张药肼屈嗪硝普钠复习内容第二十六章治疗心力衰竭药物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）或称慢性心功能不全(chroniccardiacin

2、sufficiency)，是指在适度的静脉回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。基本病因：心肌收缩力减弱第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类CHF时心功能的改变1心肌结构变化2CHF时交感神经系统的变化4心功能不全时病理生理变化3肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活其他内源性血管活性物质的变化5心肌β肾上腺素受体与其信号转导的变化6一、心衰时心肌功能与结构变化（一）心功能变化CHF时导致心肌受损，表现为心功能障碍。大多数患者以收缩性心力衰竭为主，而少数为舒张性心力衰竭；此外，极少数由贫

3、血、甲状腺功能亢进、动静脉分流所致的心力衰竭，心搏出量并不减少甚至增高，表现为高博出量心力衰竭，该类患者用本章讨论的药物治疗疗效不佳。（二）心脏结构变化CHF时心肌处于长期超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量代谢障碍、心肌过度牵张、心肌细胞内钙超负载等病理生理学改变促进心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质（ECM）堆积，胶原量增加、心肌组织纤维化等形态学改变称为心肌重构（remodeling），心脏表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。二、CHF的神经内分泌变化（一）交感神经系统激活CHF时，心肌收缩力

4、减弱，通过窦-弓反射，交感神经系统会反射性激活，张力增加。在心衰早期起到一定的代偿作用，但长期激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥大，诱发心律失常甚至猝死。（二）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活CHF时，肾血流量减少，肾素分泌增加，RAS被激活。在心衰早期代偿作用，但长期的RAS激活，使全身小动脉收缩，促进醛固酮释放而导致钠水潴留、低钾，增加心脏负荷而加重心衰。（三）精氨酸加压素（AVP）增多CHF患者的血液中AVP含量增加。AVP通过特异性受体（V1），激活磷脂酶C（PLC），产生IP3和DAG，使血管平滑肌细胞内Ca2

5、+增加而收缩血管，增加心脏负荷，加重心衰。（四）内皮素（ET）增多CHF时促进心内膜下心肌分泌ET。ET具有收缩血管、正性肌力作用和明显的促生长作用。三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化（一）β1受体下调β1受体下调可减轻儿茶酚胺类对心脏的损害。（二）β1受体与Gs蛋白脱偶联或减敏致使Gi蛋白数量增多或活性增高，使心脏对β1受体激动剂反应性降低；腺苷酸环化酶活性下降，cAMP生成减少，细胞内Ca2+降低，心肌收缩功能障碍。（三）G蛋白偶联受体激酶（GRKs）活性增加GRKs只能磷酸化已被激动剂占领并与G蛋白相偶联的受体。受

6、体被GRKs磷酸化后形成磷酸化受体，磷酸化受体又与称为阻碍素（arrestin）的抑制蛋白结合而与G蛋白脱偶联，使受体减敏。心功能障碍输出量↓神经激素↑水钠潴留血容量↑静脉淤血心肌β1受体↓心肌收缩力↓心肌肥大、重构、顺应性↓前负荷↑血管收缩阻抗↑后负荷↑血管重构、肥厚、顺应性↓..四、治疗CHF药物的分类ACEIARB利尿药β-RB强心苷卡托普利依那普利氯沙坦氢氯噻嗪呋噻米螺内酯卡维地洛美托洛尔地高辛血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农治疗CHF药物的发展1920年治疗CHF50~80年代

7、纠正血液动力学异常1785年首次应用强心苷治疗水肿1990~2000年修复衰竭心肌的生物学性质2001年逆转心肌异常第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）培哚普利（perindopril）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（AngiotensinⅡRrceptorBlockers,ARB）氯沙坦（losartan）伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（va

8、lsartan）血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）收缩血管促交感神经递质释放促进醛固酮分泌细胞增殖血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体）肾素降解产物缓激肽肾素抑制药ACEIAT1受体阻断药血管舒张交感神经递质释放减少醛固酮分泌