中国肺癌临床指——温桂兰

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1、2010中国肺癌临床指南南昌大学第一附属医院呼吸科温桂兰一、概论肺癌又称原发性支气管癌，系指源于支气管粘膜上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。生长在段支气管开口以上的肺癌称中央型肺癌；位于段以下支气管的肺癌称周围型肺癌。生长在气管或隆突处的为气管癌，很少见。根据生物学特性，肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和腺鳞癌等。二、肺癌的诊断肺癌的临床诊断主要依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学（痰细胞学除外）或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学

2、证据的诊断，都不能视为最后的诊断。在综合选择各种诊断手段时，应依据先简短后复杂、先无创后有创的原则进行。肺癌的基本诊断措施：年龄>45岁、吸烟指数>400的男性，为肺癌的高危人群。建议至少每年1次进行肺部体检。咳嗽伴血丝痰的患者，应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）乃常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最具有诊断意义的症状为血痰。肺癌的症状学没有特异性，凡是超过2周经治不愈的呼吸道症状尤其是血痰、咳嗽，或原有的呼吸道症状发生改变，或反复发作的阻塞性肺炎，要高度警惕肺癌存

3、在的可能性。年度体检发现胸片异常，如肺结核痊愈后的瘢痕病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能。肺癌出现声音嘶哑，头面部水肿提示局部晚期的可能。5-10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其他肺癌局部外侵的症状包括Horner综合征、Pancoast综合征，还有累及喉返神经的声嘶。肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼痛、肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节

4、；血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。确诊为肺癌的患者，应进行ECOG或Karnofsky行为状态评分。肺癌患者的行为状态是最重要的预后因子之一。确诊为肺癌的患者，应评估体重减轻指数。Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5%的患者，预后明显差于不超过5%的患者。功能状态（PS）评分标准Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，五分法）正常活动症状轻，生活自在，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡

5、Karnofsky评分法（KPS，百分法）100正常，无症状及体征，无疾病证据90能正常活动，但有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有某些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事正常工作50需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗40生活不能自理，需特别照顾及治疗30生活严重不能自理，有住院指征，上不到病重20病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗10病危，临近死亡0死亡（二）胸正、侧位片临床初诊不排除肺癌的患者，应常规进行胸部正、侧位片检查。胸部正、侧位片检查是发现、诊

6、断肺癌和提供治疗参考的基本方法。约有5%-15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。（三）痰细胞学检查临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果，无痰的患者可使用5%高张盐水雾化诱痰送检。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。（四）支气管镜检查临床怀疑肺癌的病例，应常规进行支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。支气管镜检查可直接观察到气管和支气管粘膜上的病变，并可在直视下钳取、擦

7、刷以获取病理组织学或细胞学的诊断。对位于支气管镜不能窥视到的周边病变，可在X线透视或超声波引导下行活检或刷检，还可利用冲洗的方法获得支气管肺泡灌洗液进行细胞学检查或其他检查。对纵隔或支气管粘膜下的病变，可采用经支气管镜针吸活检（经典方法、CT引导下、超声实时引导下等）来获取组织或细胞标本。（五）经皮肺活检病理学检查对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查（TTNA）。TTNA可在CT或B超引导下进行。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植

8、转移。对于早期病变，TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。（六）术中快速冷冻切片检查肺部孤立的结节性病变且高度怀疑肺癌、其他方法未能确诊者，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查