止凝血机制的基础理论及临床应用

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1、止凝血机制的基础理论及临床应用白垚重庆医科大学附一院检验科前言血液凝固简称凝血，是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，是哺乳动物止血功能的重要组成部分。凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者之间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。第一节正常止血机理、凝血过程概述止血是指由出血开始到出血停止的整个过程，而凝血仅指血浆形成纤维蛋白凝块这一过程。一、正常止血机制正常止血功能是维持生命所必需的生理功能，其过程极为复杂，它包括血管收缩、血小板凝集成白色血栓和形成纤维蛋白凝块三个基本因素。整个止血过程大致可分成四期（为便于理解，人为划分）。第一期为血管期：当微血管损伤后，血管平

2、滑肌通过交感神经的轴突反射使血管收缩（历时15---30秒）。使血流缓慢以利于初期止血。内皮损伤后所暴露出的胶原纤维，所释放的组织因子为启动凝血过程奠定了基础。单纯血管收缩在止血中所起的作用是短暂的。第二期为血小板期：血管收缩，受损血管的伤口缩小，血流减慢有利于血小板的粘附反应，聚集变性的血小板所释放的血管活性物质继而又加强了血管收缩使血流更为缓慢，更有利于血小板的进一步沉积与粘附。由于血小板的粘附，聚集变性，从而迅速形成血小板白色血栓。第三期为血液凝固期：聚集变性的血小板因其膜发生改变，而为凝血过程提供了必需的磷脂表面（PF3），且在血流缓慢的情况下，各种已激活的凝血因子更易发生作用，进一步

3、形成一个以血小板栓为核心的凝血块，即红色血栓，从而起到持续止血的作用。第四期为血栓动力学变化期（血管修复期）：凝血块的收缩有利于血管裂伤的愈合，存在于血管壁的凝血块反复地激活纤溶系统而使其自身被溶解，血管内皮的再生使微血管基本上恢复正常状态。下面图示止血过程中各种因素的作用及相互之间的关系：血管壁损伤血管收缩组织凝血因子的释放胶原凝血酶被激活凝血酶二期血栓形成（红色血栓）血小板粘附、聚集，“释放反应”血小板聚集体初期血栓形成（血小板血栓）外源凝血系统内源凝血系统二、正常凝血过程凝血是一个复杂的逐步扩大的连锁反应进程。凝血是一系列血浆凝血因子相继被激活的过程，最终结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白。

4、参与凝血的因子很多，其名称、作用途径及是否依赖维生素K的情况见下表。1、凝血因子的名称及特点因子同义名称作用途径依赖维生素KⅠ纤维蛋白原共同—Ⅱ凝血酶原共同+Ⅲ组织因子外源—Ⅳ钙离子全部—Ⅴ易变因子共同—VI不存在Ⅶ稳定因子外源+Ⅷ抗血友病因子内源—ⅨChristmas因子内源+（续前表）注：PK、HMWK没有编号，VI实际不存在因子同义名称作用途径依赖维生素KⅩStuart-Prower因子共同+Ⅺ血浆凝血活酶前加速素内源—ⅫHegeman因子内源—ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子共同—PK激肽释放酶原内源—HMWK高分子量激肽原内源—2、瀑布学说有关凝血机制学说很多，但比较公认的是“瀑布”学说，凝血过

5、程一般被分为内源性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝血的共同途径），两条凝血途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果形成两条不同的因子X激活通路。大体上可以分为三个阶段：第一阶段，凝血活酶的形成；第二阶段，凝血酶原转变成为凝血酶；第三阶段，纤维蛋白原转变成纤维蛋白。内源凝血系统外源凝血系统表面接触（胶原，血小板凝聚）XIXIaCa2+++VIIIXIIXIIaIXIXa+Ca2+++PF3血小板凝聚并释放XXaPF3+V、Ca2+++凝血活酶组织因子VII+Ca2++蛋白质部分XXa+V、Ca2+++磷脂第一阶段凝血活酶凝血酶原（II）凝血酶（IIa）第二阶段第三阶段XIII纤维

6、蛋白原纤维蛋白单体可溶纤维性蛋白不溶纤维性蛋白XIIIa凝块从前面的图示中，我们可以看到：在凝血过程中第一阶段有两条途径可以激活FX。内源性途径：包括FXII、FXI、FIX和FVIII，血友病与FVIII、FIX和FXI有关，如果它们缺乏，FX、凝血酶原的激活将被减弱，止血便出现障碍。另一途径，即外源性途径：包括组织因子（TF）、凝血酶原和FVII，先天性缺乏FVII是十分罕见的，TF广泛分布于身体各组织和器官，在主要组织器官损伤时能起到激活凝血酶的作用。第二阶段中，凝血酶原在FXa和FV、Ca2+、PF3作用下转变成凝血酶。最后阶段：凝血酶生成后，能快速地将纤维蛋白原转变成可溶性纤维蛋白，

7、在FXIIIa（纤维蛋白稳定因子）作用下，可溶性纤维蛋白形成更稳定的网状结构的纤维蛋白。3.凝血机理的进展（1）凝血因子已公认为14个，增加的有PK、HMWK。（2）TF不仅激活外源性凝血途径，还能激活内源性凝血途径。（3）FXI被重新定位。传统认为FXI是由FXIIa激活的，目前认为FXI是由凝血酶激活的。（4）组织因子途径抑制物（TissueFactorPathwayInhibitor,TFP