《静脉麻醉进展》PPT课件

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1、静脉麻醉新进展一、面临挑战麻醉深度清醒快速、完善氧解离曲线药效学方法麻醉药输入临床效应AEPIBPHR10~30↑↓快慢调整输液速度麻醉深度药动学方法MACEC50剂量－浓度关系血药浓度－靶浓度副作用－个体差异制药学方法起效迅速排除迅速几乎无副作用无治疗窗限制特殊的化学结构现今只有瑞芬太尼苏醒临床实际药动学诱导药效学临床效应↑调整剂量↓最希望按制药学方法二、药效学进展相互作用协同拮抗TIVA协同作用的典型EC50的作用异丙酚EC503.5μg/ml满足手术要10-15μg/ml若合用阿片类药物则降至1μg/ml异丙酚与阿片类药的协同

2、特点互相协同不能互相取代两药增减不成比例异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”异丙酚-阿芬太尼不同比例输注300min停止输注40min内两种药物EC50靶位浓度曲面图最低点为异丙酚－阿芬太尼苏醒最快靶位浓度异丙酚靶位浓度阿芬太尼靶位浓度三、药动学进展药物基因组学药物代谢个体差异不同病人药理作用很大不同人群遗传基因不同药物代谢相关酶水平差异活性不同从基因水平基因序列多态性药物效应多样化关系指导合理用药提高用药安全性、有效性避免或减少不良反应降低麻醉风险基因克隆基因功能测定细胞色素酶P450基因（CYP）CYP1A12C92C192

3、D6对药物影响各不相同可待因→去甲基化→吗啡→镇痛效应CYP2D6高加索人无CYP2D6基因可待因对他们不产生镇痛作用黑人CYP2D6是正常人群2倍其镇痛作用增强例：目前与静脉麻醉有关的基因μ受体的多样性的研究最为热点一旦突破将产生巨大指导作用四、制药学的进展瑞芬太尼－分子设计的典范加入酯键血浆和组织中非特异性酯酶水解，失去阿片受体激动作用与肝功能无关与输注时间无关血浆→作用位点半时浓度1~1.5min单次注射达峰值浓度仅1.5min可以按制药学方法进行静脉麻醉药物剂型－异丙酚起效迅速作用时间短苏醒快而完全降低颅内压、眼压抑制

4、咽喉反射连续输注苏醒也不延迟注射部位疼痛过敏反应易受细菌污染脂代谢紊乱优点缺点水溶性差豆油、卵磷脂甘油制药学的重要性!!!五、辅助用药－α2受体激动药和腺苷α2受体分布于突触后膜、前膜α2Aα2Bα2Cα2受体激动药抑制腺苷酸环化酶→调控蛋白磷酸化激活钾通道→细胞膜超级化→突触后膜抑制抑制钙通道的钙内流→抑制递质释放→突触前膜抑制效应镇静作用：作用于蓝斑核→类苯二氮卓类药抗焦虑作用记忆作用镇痛作用：脊髓脊髓上部α2·受体与阿片药协同作用降压降心率抗心律失常对呼吸、内分泌、消化、血液系统均有作用心脏α2受体被激动可乐定：部分选择性，

5、口服、直肠利用度95％美托咪啶：高选择性，作用极强甲基多巴：效应产生缓慢，效果难以预料临床应用术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌减轻应激反应协同作用减少麻醉药用量对老年、高血压、冠心病病人有益舍下含服与口服药效相同提高术中血流动力学稳定性腺苷腺嘌呤和核糖体磷酸化的核苷酸又是辅酶参与所有细胞功能分布于细胞内外所有细胞都产生腺苷受体－P1受体A1型A2型激动→抑制和兴奋腺苷酸环化酶分布于全身各器官调节突触的信息传递调节跨膜离子通道的活性抑制去甲肾上腺素、乙酰胆碱、氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸药理效应：镇静催眠、抗惊厥、抗伤

6、害反应（主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体）镇痛（参与阿片类物质镇痛作用的调节）低体温效应特点：血管扩张作用半衰期小于10秒抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长A2受体可使血压下降六、药物投送系统的进展药物随时间呈指数衰减不能维持有效浓度血浆浓度与效应部位浓度不平衡难以满足长时间手术麻醉要求单次静脉注射稳态血浆浓度需4～5个半衰期不适于麻醉诱导药物容易过量苏醒延迟持续静脉输注靶控输注TargetedconcentrationinfusionTCI血浆浓度TCI（bTCI）效应室浓度TCI（eTCI）闭环TCI麻醉诱导更迅速麻醉深度

7、调节更灵敏血浆浓度波动大病人状况差循环功能抑制强的药物eTCI主要特点不适于eTCITCI有待解决的问题个体差异TCI群体药动学参数差异血浆药物浓度测定的准确、精确度差异计算机控制程序的差异输注泵机械制造水平的差异输注速度的恒定程度，应为1秒，现为10秒七、量化麻醉深度及闭环TCI血流动力学食道下端平滑肌收缩心率变异脑电分析诱发电位深度监测量化指标线性部分（频率和功率）非线性部分（位相和谐波）范围：0～100正常人清醒：94～97脑电双频指数（BIS）不能很好反映中枢神经对刺激的反应滞后现象，不能预测即时意识恢复缺点大脑皮质对听觉刺

8、激的反应丹麦Danmeter公司听觉诱发电位指数（AEPI）A-lineAEPI麻醉深度监测AAI意识清醒和消失无重叠，而BIS有血药浓度相关性不如BIS闭环TCI血流动力学麻醉药用量苏醒时间与开环TCI无差异谢谢！