斜坡巨大脑膜瘤的显微外科治疗

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1、斜坡巨大脑膜瘤的显微外科治疗上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科沈建康侵犯斜坡的脑膜瘤仍然是神经外科的难题。近10年，影像学技术和颅底外科的进展，扩大肿瘤的显露，减少对周围重要血管神经的损伤，改善手术效果。本文分析过去10年中，显微外科切除斜坡脑膜瘤34例。重点讨论斜坡脑膜瘤治疗的策略，术前评估，手术入路和技巧。临床资料1、一般资料1988年１月至1997年12月上海瑞金医院和南京军区总医院手术治疗侵犯斜坡的脑膜瘤34例男性11例女性23例年龄14－54岁，平均43.7岁。2.临床表现：主要症状：复视12例一侧或双侧肢体无力11例头痛９例行走不稳８例面痛或面部麻木７例听力下降５例3.放

2、射学检查：头颅CT和MR检查，根据最大径将肿瘤分为小型<1.0cm0例中型1.0-2.4cm0例大型2.5-4.4cm21例巨大型>4.5cm13例3D-CTA检查3D-CTA的价值肿瘤的解剖位置上斜坡－－－－－－11例中斜坡－－－－－－19例下斜坡－－－－－－４例MR上显示脑干受压轻度受压－－－－－５例中度受压畸变－－－12例严重受压－－－－－17例３例T2W显示高信号影，提示脑干水肿。4.手术治疗：上斜坡肿瘤①眶颧－颞极入路９例②额颞－经海绵窦入路２例中斜坡肿瘤③经岩骨－天幕入路13例④乳突后枕下入路６例下斜坡肿瘤⑤远外侧枕下入路３例⑥经口咽－斜坡入路１例结果1、手术方式全切除19例

3、(56%)次全切除（>90%）10例大部切除５例2、手术结果恢复良好29例偏瘫４例死亡１例(2.9%)3、术后新增颅神经损害16例(47%)第３、４、６颅神经麻痹６例面神经麻痹５例三叉神经麻痹８例后组颅神经麻痹３例4、其它并发症颞叶挫伤３例脑脊液漏１例5、随访21例（平均3.7年）正常生活18例偏瘫2例因其它病死亡1例讨论1、分类Desgeorges（1997）分类颅底后部脑膜瘤的分类方法Yasargil（1980）的分类根据肿瘤基底推断血管神经的移位、考虑肿瘤的可能侵犯、选择手术入路、评价手术困难和预后，以及不同医院之间比较手术结果。斜坡脑膜瘤的生长分期（Sekhar）早期－－－肿瘤位

4、于硬膜下腔，二层蛛网膜将肿瘤与软膜分开，脑干与肿瘤易于分离。第二期－－蛛网膜下腔消失，界面丧失，尤其在脑干最大受压处。第三期－－脑干的软膜被侵犯，导致脑干水肿，脱髓鞘或胶质增生。本组发现脑干水肿与基底动脉供血有关，提示软膜破坏。2.手术入路选择入路方面①肿瘤的大小②斜坡受累的区域③脑干受压的范围和程度④基底动脉及其分支被肿瘤包绕⑤肿瘤的血管化，血供来源⑥术前神经功能缺失程度⑦手术目的是根治还是次全切除⑧术者的经验和嗜好上斜坡脑膜瘤眶颧－颞极入路显露更充分，视角更适合达到上斜坡和脚间窝处，是处理上斜坡脑膜瘤的最佳入路。额颞－经海绵窦入路适合于侵犯海绵窦的上斜坡肿瘤，切除同侧鞍背和后床突有利

5、于肿瘤切除，但致残率较高。眶颧颞极入路－鞍结节上斜坡脑膜瘤术前术后眶颧颞极入路－上斜坡脑膜瘤术前术后中斜坡脑膜瘤经岩骨－天幕入路显露范围广，适应征宽，但可损伤优势侧Labbe静脉，引起严重残废。乳突后入路最简单，但在颅神经之间工作，较小的术野和较差的视角造成手术更加困难。耳前颞下凹入路从颅神经的内侧显露，不必牵拉脑组织，但必须失去一侧下颌骨的髁状突。岩骨入路－中斜坡脑膜瘤术前术后岩骨入路－中斜坡脑膜瘤术前术后下斜坡脑膜瘤远外侧枕下入路为最佳选择，从非常外侧显露下斜坡和枕大孔前缘的脑膜瘤与脑干的界面，因此，允许切除肿瘤而不牵拉脑和脊髓。经口咽－斜坡入路直接到达下斜坡，在脑干和颅神经前面切除

6、肿瘤。但显露范围小，适应证窄，术后脑脊液漏和颅内感染的并发症发生率高，现已很少采用。经部分枕骨髁入路－枕大孔腹侧脑膜瘤术前术后口咽入路－枕大孔腹侧脑膜瘤术前术后3.手术技术基本原则－－先囊内切除肿瘤和处理肿瘤基底，使肿瘤去血管化。离断肿瘤基底的方法－－Nakata称其为“割稻法”。分离动脉和颅神经－－从正常区到异常区分离－－沿着血管、神经的轴向分离－－钝性和锐性相结合的分离方法－－及时用止血纱布或薄的橡皮片保护残留肿瘤与脑干分离－操作动作尽可能最轻微－在无脑牵拉的情况下进行－脑干和躯体诱发电位监测是有用的－良好合作的队伍可减少术者的疲劳本组病人手术时间最短７小时，最长16小时，因此术者的

7、体力和精力也不能忽视。4.全切除的可能性本组肿瘤全切除率为56%，类似Sekhar报告的全切除率60%，次全切除率28%，大部切除率12%。全切除技术上困难－－肿瘤血管化、肿瘤质地太硬，肿瘤与脑干间缺乏蛛网膜平面，血管和颅神经被包绕和移位等。仔细的术前评估，正确选择颅底入路，仔细的术中技术，手术医师的经验是取得全切除和良好结果的重要因素。术前评估脑干与肿瘤的界面－－术前MR显示脑干水肿，有基底动脉供血，提示肿瘤侵犯脑干，有很高的永久