斑块破裂与抗血小板

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1、急性冠脉综合征发生机制与抗血小板治疗中国医学科学院阜外心血管病医院李建军21世纪-血管研究新世纪21世纪-血管时代-心血管病根源动脉粥样硬化-最常见血管性疾病冠心病-危害最大的血管性疾病慢性病变-冠脉固定狭窄急性病变-斑块破裂与血栓形成冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死机制粥样斑块破裂（本身无临床表现）血管痉挛与血小板粘附、聚集继发性血栓形成导致冠脉阻塞急性冠状动脉综合征ACS:动脉粥样血栓形成冰山之巅.PresenceofMultipleCoronaryPlaquesVascularInflammationPersiste

2、ntHyper-reactivePlateletsClinicalSubclinicalAcutePlaqueRuptureACS(UA/NSTEMI/STEMI)动脉粥样斑块破裂的危险因素ImpairedFibrinolysisFibrinogenHyper-reactivePlateletsCholesterolSmokingCapFatigueAtheromatousCore(size/consistency)CapInflammationSystemicFactorsLocalFactorsHomocysteinePlaqu

3、eRuptureCapThickness/Consistency动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质斑块大小重要性预测急性冠脉综合征发生的主要指标是斑块的组成与特征临床尸检，50-70%的急性冠脉综合征患者冠脉狭窄程度<50%循征医学，药物干预-急性冠脉综合征死亡率，未改善冠脉狭窄程度动脉粥样硬化认识转变心脏事件（急性冠脉综合征）并非粥样斑块不断进展必然现象主要原因：斑块破裂与血栓形成斑块慢性进展与微血栓形成有关斑块快速进展与血栓形成有关Frequencyofmultipleactiveplaquerupturesbeyondthecul

4、pritlesionPatients(%)80%ofPatientsWith2PlaquesN=24急性冠脉综合征多发活动易损斑块冠脉造影酷似正常的易损斑块Angiographic&angioscopicimagesMultiple“vulnerable”plaquesdetectedinnon-culpritsegments10-12Culpritlesion(#8)detectedwiththrombus(red)Multiple“vulnerable”plaquesdetectedinnon-culpritsegments1

5、-758y-manAAMI急性冠脉综合征多处易损斑块CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected斑块破裂的后果破裂范围大小不一，后果亦异大斑块：破裂血栓冠脉闭塞急性心梗或猝死小斑块：破裂小附壁血栓不稳定性心绞痛或非Q波心梗斑块破裂的后果血栓形成倾向血栓形成倾向的三大要素：局部血栓源性基质（组织因子）局部血流紊乱（狭窄与切变力）血液致栓成分异常（血小板）斑块破裂的可能转归抗血小板治疗及其进展AHA/ACCACS指南回顾2002.3发表ACS抗血栓治疗的建

6、议（I类推荐）应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林，并持续用药（证据水平：A）对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，应当使用氯吡格雷（证据水平：A）对于早期非介入治疗的住院患者，应当在阿司匹林的基础上尽快加用氯吡格雷，至少一个月（证据水平：A），并持续9个月（证据水平：B）ACS抗血栓治疗的建议（I类推荐）计划行PCI治疗，应给予氯吡格雷至少一个月（证据水平：A），并持续9个月（证据水平：B）服用氯吡格雷者，若准备作CABG手术，在手术前尽可能停用氯吡格雷5天，最好7天（证据水平：B）除使用阿司匹林和（或）氯吡

7、格雷进行抗血小板治疗外，应同时使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝（证据水平：A）准备行导管术和PCI者，除用阿司匹林和普通肝素外，应给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂；也可以在PCI之前用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平：A）ESC指南关键信息2002.12发表体检,ECG监测,采血无持续ST段升高GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影低危高危阳性两次阴性负荷试验冠脉造影肝素(低分子或普通),阿司匹林,氯吡格雷(波立维)*,Beta受体阻断剂,硝酸脂第二次肌钙蛋白测量*除非计划5天内进行冠脉搭桥术.急性冠脉综合症治疗方案反复发作

8、的缺血ST段动态变化(ST段压低或短暂的ST段抬高)梗死后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心律失常(VF,VT)糖尿病ECG表现排除ST段变化使用GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影高危患者的治疗策略