城市社区公共卫生服务投入模式探讨

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1、城市社区公共卫生服务投入模式探讨　　[摘要]　通过探讨城市社区公共卫生服务投入主体、投入主体与服务提供机构之间以及机构提供的公共卫生服务与基本医疗服务之间的关系,提出如何实施“政府购买服务”以进一步完善公共卫生服务投入模式的建议。　[关键词]　社区公共卫生服务;投入模式;政府购买1　背　景　　2003年以来,国家开始发展城市社区卫生服务事业。为明确政府对社区卫生服务的补助范围、内容以及规范补助方式,2006年财政部等三部委《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》(以下简称“意见”)提出三项补助内容

2、:公共卫生服务经费补助,房屋修缮、基本设备配置、人员培训和离退休人员经费等经费补助和固定资产投资。其中公共卫生服务经费是对服务内容的补偿,后两项补助为对社区卫生服务能力的补偿。《意见》规定“地方政府要按照购买服务的方式,根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助”。2007年由中央财政和地方财政共同出资建立城市社区公共卫生经费保障机制。2008年底全国社区卫生服务中心(站)已达214万个。但是,公共卫生服务经费在投入与管理过程还存在一些问题,比如公共

3、卫生服务产出计量困难、经费在区县划拨过程中未明确用途、评价公共卫生服务投入绩效难度较大,因此许多地方仍然是简单按照服务人口进行补偿。这一投入模式容易以下情况:一是相对于机构承担的工作,财政补偿偏低。“公共卫生服务是一个框,什么工作都可以装”,加之地方政府配套经费不及时、不足额到位等因素,增加公共卫生服务提供者的经济负担;二是补偿经费绩效偏低。“大锅饭式”的补偿既较少考虑城市居民对公共卫生服务的实际需要与需求,也无法保障公共卫生服务数量、质量和效果,使得公共卫生服务经费投入产出效率低,造成浪费。因

4、此,通过探讨城市社区公共卫生服务投入模式,对于改善城市社区公共卫生服务质量和效果、提高社区公共卫生财政补偿经费的使用效益、促进社区卫生服务的可持续发展具有重要意义。2探讨社区公共卫生服务投入模式的几个问题　由政府承担基本卫生服务的投入责任已经成为世界各国政府的共识。1997年世界银行提出政府“核心使命”中的最基本责任之一是“投资于基本的社会服务和社会基础设施”,因此,“改善健康”理所应当成为政府在法律上和道义上的天然责任,是公共财政支持公共卫生发展的根本依据[1]。未来医药卫生体制改革中,社区卫

5、生服务将成为新型城市医疗卫生服务体系的基础,具有提供基本医疗与公共卫生服务的两大功能。基本医疗服务是通过财政和收费补偿,其中财政资金主要用于服务体系和能力建设;而公共卫生服务由于社会性和公益性很强,又没有直接经济效益,全部由财政经费负担。政府财政补偿资金会以直接或间接的方式最终进入社区卫生服务机构(如图1),因此社区卫生服务机构如何提供这两类不同补偿模式的服务,能够在一定程度上反映对各项投入经费的管理情况。　完善公共卫生服务的投入模式,首先要了解投入主体、投入主体与服务提供机构之间以及机构提供的

6、公共卫生服务与基本医疗服务之间的关系,研究公共卫生服务供给模式中存在的特殊规律和矛盾。2.1　公共卫生服务投入与经费管理责任　　各级政府承担了公共卫生服务投入与经费管理的主要责任。政府之间的关系是我国各项社会经济管理工作中的一个不可回避的问题,关系到各级政府之间“事权”和“财权”的界定。根据《意见》精神,社区卫生服务的财政投入主体分为中央、省、市、县(区、市)四级,各级政府之间按照分级负担的原则划分其投入责任。县(区、市)承担社区卫生服务补助的主要责任,不仅要按规定在预算中安排公共卫生服务的配套

7、经费,还要承担政府举办的社区卫生服务机构的基本建设、设备购置以及日常经费。同时,县级(区、市)政府部门又是本级财政补助资金和上级政府转移支付资金的实际管理者。管理权限下移的模式容易导致对管理者监督的失衡,比如个别地方出现挪用财政转移支付经费、不按标准配套专项经费或者进行假配套等现象。因此,除了要明确中央和地方之间以及地方各级政府之间的投入与管理责任外,还要通过完善管理监督机制加强对各级政府及机构的监督。比如通过制定社区公共卫生服务基本项目,作为指导工作和绩效评价的依据。2.2　政府与机构之间的责

8、任与权利　　社区卫生服务机构的性质按照举办主体不同,可以分为政府举办和社会力量举办,其中由政府举办的社区卫生服务机构是社区卫生事业发展的主力军。在社区公共卫生服务供给模式中(图2),各级政府是服务的付费者,城市社区卫生服务机构是服务的提供者,社区、家庭和居民是服务的直接消费者[2]。这里有两重受托责任关系:一是政府对社会公众承担“健康改善”责任,是以公共卫生服务财政投入补偿履行;二是社区卫生服务机构接受财政补偿,并提供基本公共卫生服务。这一服务模式实质是供方决定模式,付费者不是最终消费者,因此缺