慢阻肺案例考核

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1、案例考核题（通科专业）潍坊市人民医院病史摘要：患者，女，51岁，身高：158cm，体重：55kg。主诉：咳嗽、咳痰半年，加重伴胸闷、憋气10天。现病史：患者自诉半年前无明显原因及诱因出现咳嗽，呈阵发性，痰不易咳出，咳白色粘痰，伴咽部不适，遂到柳疃卫生院就诊，行胸部CT检查示肺炎，住院治疗2天，病情无好转，仍有咳嗽、咳痰症状，痰为黄色粘痰，遂至潍坊市第二人民医院就诊，用青霉素治疗后，出现过敏反应，更换为阿奇霉素联合阿米卡星抗感染治疗13天，症状好转后出院，自行口服“清肺止咳胶囊”序贯治疗。6周前，因感冒后再次出现上述症状，咳黄

2、色粘痰，不易咳出，再次到潍坊市第二人民医院就诊，复查胸部CT示右中肺支气管扩张合并感染，收入院，住院期间给予阿奇霉素、环丙沙星、阿米卡星抗感染治疗2周，咳少量白色痰，病情好转，出院。10天前，上述症状再次发作，咳黄色痰，不易咳出，伴胸闷、憋气，夜间尤著，遂到当地诊所就诊，给予头孢菌素类药物、左氧氟沙星抗感染治疗8天，病情略好转，为进一步治疗，我院门诊以“支气管扩张合并感染”收住呼吸内科。患者自发病来，饮食、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显减轻。既往史：既往慢性胃炎病史约10年，2016年2月份因“左乳腺结节”于我院行手术治

3、疗，无其它疾病史，无传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史。既往用药史：自行口服奥美拉唑肠溶胶囊约10年，每次20mg，未规律服用。个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，无治游史，无职业及毒物暴露史。婚育史：结婚年龄25岁，生育2女，配偶及子女体健。家族史：母亲因“肺癌”病故，父亲体健，兄弟姐妹体健，家族中无遗传病史及类似病史。过敏史：青霉素过敏史，应用青霉素3天后，颈部出现红色的皮疹。药物不良反应史：无。体格检查：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmH

4、g。。中年女性，慢性病容，左乳腺外上象限及乳头外侧分别见长约5cm、4cm手术瘢痕，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音清。其余查体项目未见异常。辅助检查：2016-05-23胸部CT平扫右肺中叶支气管扩张。入院诊断：1.支气管扩张合并感染；2.左侧乳腺结节术后出院诊断：1.支气管扩张合并感染2.急性胃黏膜病变3.左侧乳腺结节术后4.右乳结节5.甲状腺结节并钙化主要治疗药物：药品名称用量用法频率开始时间停药时间美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml3.75givgttQ8h2016/05/242016/05/30氨溴索+0.9

5、%生理盐水100ml90mgivgttqd2016/05/242016/06/02痰热清+0.9%生理盐水250ml30mlivgttqd2016/05/242016/05/30沙丁胺醇雾化吸入溶液+0.9%生理盐水4ml2.5mlInhalbid2016/05/242016/05/30氨溴索（沐舒坦）+0.9%生理盐水4ml30mgInhalbid2016/05/242016/05/30泮托拉唑粉针（韦迪）40mgInhalqd2016/05/242016/06/02其它主要治疗药物：药品名称用量用法频率开始时间停药时间头

6、孢唑肟粉针（达力清）+0.9%生理盐水100ml2givgttQ8h2016/05/302016/06/02复方甲氧那明胶囊2粒potid2016/05/312016/06/02患者入院后诊治过程：2016-05-25患者有咳嗽、咳痰症状，痰为黄色粘痰，伴胸闷，查体：听诊双肺呼吸音低，腹部超声示：左肾囊肿。甄永强主任医师查房分析：患者中年女性，因咳嗽、咳痰伴胸闷憋气入院，院外胸部CT示右肺中叶支气管扩张，继续初始药物治疗方案。2016-05-26患者仍有咳嗽、咳痰症状，胸闷较前有所减轻。孙开宇主任医师今日查房：继续原方案进行

7、药物治疗。2016-05-29患者仍有咳嗽、咳痰，胸闷明显减轻。查体：甲状腺、颈部淋巴结彩超：甲状腺左叶实性结节并钙化，双乳腺、双腋窝彩超：右乳实性结节右乳囊肿。甄永强主任医师查房后分析：患者甲状腺及乳腺超声提示异常，追问病史，较前无明显变化，建议患者定期复查，继续初始药物治疗方案。2016-05-30患者自诉有咳嗽、咳痰较前稍有加重，痰为黄色粘痰。甄永强主任医师查房后分析：患者喘憋症状明显改善，停用雾化吸入用沙丁胺醇雾化吸入液和氨溴索，但感染控制不明显，考虑细菌耐药的可能，更换抗菌药物。医嘱调整：停用：沙丁胺醇雾化吸入溶液

8、2.5mlbidinhal；氨溴索（沐舒坦）30mgbidinhal；美洛西林舒巴坦钠3.75gq8hivgtt。加用：头孢唑肟粉针2gq8hivgtt。2016-05-31患者一般情况可，患者咳嗽、咳痰、胸闷、憋气症状明显好转，但夜间咳嗽较明显，甄永强主任医师查房后分析：患者夜间咳嗽症状