急性缺血性卒中的处理1

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1、急性缺血性卒中的处理缺血性卒中概述缺血性卒中处理原则2013年美国急性缺血性卒中处理指南小结主要内容在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化缺血性卒中定义年龄：55岁以后，每增加10岁，缺血性卒中/脑出血增加2倍性别：男性>女性低出生体重：体重<2.

2、5Kg是4.0Kg2倍种族：黑人>白人遗传因素：阳性家族史增加30%卒中风险不可干预的危险因素危险因素证据充分的可干预因素高血压：基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。吸烟糖尿病血脂异常房颤：增加卒中风险4-5倍其他心脏病：心律失常（房扑、病窦等）、左心房血栓、赘生物、人工瓣膜无症状的颈动脉狭窄镰状细胞病绝经后激素疗法口服避孕药饮食与营养缺乏体力活动肥胖与体脂分布危险因素证据欠充分的潜在可干预的危险因素偏头痛代谢综合征饮酒药物滥用睡眠呼吸障碍同型半胱氨酸血症脂蛋白a升高高凝状态：抗磷脂抗体综合征、

3、Ⅷ因子水平、TTP等感染和炎症危险因素缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房颤动瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%急性缺血性卒中分型颅内外大动脉粥样硬化--低灌注中国缺血性卒中亚型（CISS）颅内外大动脉粥样

4、硬化—动脉-动脉栓塞中国缺血性卒中亚型（CISS）心源性中国缺血性卒中亚型（CISS）穿支动脉疾病中国缺血性卒中亚型（CISS）夹层动脉炎其他病因烟雾病中国缺血性卒中亚型（CISS）脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；阻断血流1分钟，神经元功能量活动停止阻断血流5分钟，发生不可逆的脑梗死缺血后神经元损伤具有选择性轻度缺血时仅有某些神经元丧失完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死缺血性卒中病理生理急性脑梗死病灶组成中心坏死区+缺血半暗带保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键缺血性卒中病理生理急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的

5、缺血半暗带组成血流量<10mL/100g，脑组织几分钟内死亡——中心坏死区10ml<血流量<20mL/100g，存活数小时——周边半暗带区血流量>20mL/100g，脑组织长时间存活——正常组织缺血性卒中病理生理再灌注时间窗——有效再灌注时间一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤缺血性卒中病理生理12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521,2,3,4同时满

6、足为可能的缺血性卒中，24小时以上可能性更大1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程22掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）；重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊断为不明原因的脑卒中的比例。加强对卒中危险因素的筛查。急性缺血性卒中

7、规范化诊断的基本要求急性缺血性卒中治疗急性缺血性卒中诊断与治疗一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内（个体化掌握，适时启动二级预防）急性期的定义吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞改善脑血循环神经保护病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断与治疗溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝升高血压

8、中华神经科