急性心肌梗死治疗方面的进展

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1、急性心肌梗死治疗方面的进展心肌梗死治疗的三大突破：冠心病监护室（CCU）的建立静脉溶栓治疗冠脉内血管成形术（PCI）AMI的治疗要点与目标再灌注治疗（血运重建）药物治疗的临床目标心肌梗死治疗的里程碑——溶栓治疗第一代溶栓药物：是以SK、UK为代表的溶栓治疗，这些药物为非选择性溶栓药物，易引起出血并发症.第二代溶栓药物：经过基因工程技术生产的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）其溶栓效率高，引起过敏和出血的不良反应较少，被认为是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物。90分钟冠脉造影通畅率为79.3%。第三代溶栓剂：TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-t-PA）：TNK-t-PA是

2、t-PA的突变体，通过生物工程技术特别保存野生t-PA的全部纤溶活性，但减慢药物清除，TNK-t-PA从血浆清除较rt-PA慢4倍，因此，可允许单剂静脉冲击量给药，方便病人，延长作用时间；TNK-t-PA的纤维蛋白特异性较野生t-PA强14倍，使之靶向性作用于梗塞相关的血栓而减少系统性纤溶酶原激活。急性心肌梗死的介入性治疗(1)直接PCI：其成功率可达83%-97％。与溶栓治疗相比，直接PCI再通率高，残余狭窄轻，左室EF较高，可明显降低6个月病死率，减少再梗塞发生率，并减少出血并发症。最新进展是直接支架置入术。适应证：“高危”患者（ST段抬高伴LBBB或心源性休克，年龄〈75

3、岁，既往有MI史、第一次测量BP＜100mmHg和HR＞100次／分、就诊时心功能KillipII、III或IV级。AMI的直接PTCA应在症状出现后12小时内进行。(2)补救性PCI：在溶栓后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，治疗失败以后进行，目的在于使血管再通、挽救心肌，改善梗塞区愈合(3)溶拴与PCI联合应用：即采用低于常规剂量的溶栓药物治疗后再行PCI(4)急性期后的PCI：出院前进行，适用于心梗后心绞痛或左心衰竭冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterybypassgraft,CABG)CABG与药物治疗相比，对高危患者(左主干、三支病变、左前降支近端严重狭窄

4、的单支或双支病变、左心功能不全)可提高生存率，改善生活质量，明显优于内科药物治疗。AMI的药物治疗进展一般治疗硝酸酯类药物治疗抗血小板治疗抗凝治疗ACEI类治疗受体阻滞剂治疗他汀类药物治疗血栓形成PlaqueruptureFibrinogen-mediatedplateletaggregationPlateletadhesionandactivationPlatelet-richthrombusformationandvesselocclusionAMIFibrinogenGPIIb/IIIareceptorFibrinKeytofigures院前救治在冠心病人中普及有关A

5、MI症状及初步适当处理措施。缩短呼救－就诊－溶栓时间。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油0．5mg(1片)，每5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。急诊检查急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在10min内完成临床检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标记物）。描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R—V5R)并进行分析，迅速评价初始18导联心电图。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。急

6、诊治疗鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑立即口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。对有适应证的患者在就诊后30min内应作溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)一般治疗监测-持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物CK－MB、TNI、TNT监测，必要时加血流动力学监测。卧床休息-卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定义无并发症的AMI患者一般卧床休息7天，前72小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。吸氧-鼻导管中

7、量吸氧（2～4L/min），必要时面罩给氧或机械通气一般治疗饮食-禁食到疼痛消失，以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。少食多餐。保持大便通畅-对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。镇痛、镇静-迅速镇痛是非常必要的。1）吗啡4～8mg，静脉注射，速度1mg/min，从小剂量增加用药，每隔5分钟允许增加2mg，最大量可达25～30m，直至疼痛缓解。有意识不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。2）舒乐安定1mgtid和／或2mgQN。硝酸酯类药物硝酸酯类