急性呼吸窘迫综合征的通气策略

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1、ARDS的机械通气策略河北大学附属医院重症医学科陈宁中华呼吸病分会诊断标准(草案)有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影—不能完全用渗出、小

2、叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHg

3、的病理生理CTscan70-80%的肺野呈现高密度区分布：下垂部位(dependentfield)提示：1.参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%)2.肺损伤具有不均一性肺容积减少—SmalllungBabyLung肺顺应性明显降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力

4、依赖区炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍HEARTSPARDS----Gattinoni分区1.过度通气区或“干区”“babylung"2.可复张区或湿区3.实变区ARDS的临床表现低氧——常为重度肺的顺应性下降机械通气的目的支持治疗的一部分改善低氧血症降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能的损害避免呼吸机相关性肺损伤，减轻炎症反应ARDS机械通气内容通气策略肺复张（RM）PEEPARDS通气策略的改变传统通气：大潮气量（10-15ml/kg），高气道压（＞40cmH2O），力求达到正常血气缺点：易致气体分布不均，不利

5、于改善通气/血流比值，而且气道压高和肺泡高度膨胀，发生呼吸机相关性肺损伤的机会高ARDS通气策略的改变肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制平台压在30-35cmH2O小潮气量和低气道压力可避免肺泡过度膨胀，即压力伤，容积伤允许性高碳酸血症不是治疗的目标小潮气量能解决所有问题吗？Over-stretchedShearInjury小潮气量不能解决剪切伤导致VILI的另一个重要原因是肺泡反复开放中形成的剪切伤避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其开放，恢复肺通气的均一性方法：RMPEEP肺复张（RM）指在限定时间内，通过维持高于潮

6、气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放；Whyrecuitthelung?RM的作用1.扩大肺容积，增加气体交换面积；2.改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/血流比例失调；3.减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿4.最重要的——恢复肺通气的均一性！避免剪切伤的发生！20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59

7、%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units肺复张是压力依赖性过程~40SECONDS肺复张的两要素——开放压和时间临床常用的压力为35-40cmH2O，有的可达60-70cmH2O，个别甚至更高。临床常用时间20-60s，有的可达2min，个别甚至大于5min。肺复张的常用方法控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120sPCVAdvantages--SameRecruitingPressure--Repeated

8、Maneuvers--LowerMeanPressure--PreservedVentilationCPAP模式:PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.BIPAP:Ph