心电监测、心律失常识别与治疗

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1、心律失常识别与治疗交通大学医学院附属仁济医院闻大翔医生E-mail:wdxrwj@126.com围术期心律失常的病因术前存在的疾病：心血管、肺部、内分泌、烧伤等麻醉药物：吸入麻醉药、静脉麻醉药、局麻药、镇痛药、肌松药电解质紊乱：高血钾、低血钾缺氧、高碳酸血症手术、麻醉操作体温再灌注心律失常窦性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常其他窦速房早早搏室早房室传导阻滞窦缓房性阵发性心动过速逸搏室速预激窦房阻滞房扑心动过速扭转型室速高钾窦性停搏房颤室扑低钾病窦室颤常见心律失常正常窦性心律正常窦性心律窦性心动过速窦性

2、心动过缓窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性静止亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。窦性静止常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；病态窦房结综合症（SSS）2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；3、明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；

3、快-慢综合征房性心律失常（一）房性早搏提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。房性早搏伴室内差异性传导（二）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为15

4、0～240次/分，绝对匀齐。阵发性室上性心动过速（三）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。心房扑动（呈2∶1下传）（四）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽

5、变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。心房颤动三、房室交界性心律失常（一）房室交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。房室交界性早搏呈三联心律（二）交界性逸搏心律发生在病窦或Ⅲ°A-VB，最多见，频率在40~50次/分，QRS波群正常，P’波可在QRS波前或后，但P’-R需小

6、于0.12s,R-P’小于0.20s。交界性逸搏房颤、三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律（三）非阵发性心动过速：实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。交界性心动过速室性心律失常（一）室性早搏提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS

7、波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。室性早搏（二）室性逸搏心律发生在双结病变或束支水平的Ⅲ°A-VB，频率在20~40次/分，QRS波群呈室性宽大崎形，无P波或P-QRS波分离。室性逸搏心律（三）阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形（增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。阵发性室性心动过速室性心动过速VT（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性

8、心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。扭转性室速尖端扭转性室性心动过速TDP（三）心室扑动与颤动：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡