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1、心外科围手术期抗凝与凝血主要内容换瓣术后的抗凝CABG术后的抗凝问题妊娠期的抗凝治疗抗凝期间非心脏手术的处理BleedingThrombosisBalanceAnti-coagulationCoagulation凝血因子：血浆和组织中直接参与血凝的物质。组织因子稳定因子血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶前质凝血酶原凝血酶稳定的纤维蛋白ⅩⅢCa2+ⅫⅫa胶原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白单体凝血酶原激活物接触激活酶性激活ⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅪⅪaⅨaⅧaPL+Ca2+ⅨⅩⅦTFⅦaCa2+ⅫaⅩaⅨCa2+传统通路选择通路内源性凝血系统外源
2、性凝血系统凝血示意图生理性抗凝物质主要是抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶Ⅲ是肝脏合成的丝氨酸蛋白酶抑制物。因子Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa的活性中心均含有丝氨酸残基。抗凝血酶Ⅲ分子上的精氨酸残基与这些酶活性中心的丝氨酸残基结合封闭活性中心使之失活。常用抗凝血药物肝素低分子肝素华法林肝素Heparin增强抗凝血酶III的作用不通过胎盘，可用于孕妇肝素特发性血小板减少症（HIT）肝素在某些病人可以诱发特发性血小板减少症，可能是由于产生抗血小板抗体的原因。由于免疫引起血小板聚集、沉淀、并伴有血栓栓塞现象，引起血小板数量下降,这些血栓由血小板和纤维蛋白组成,
3、称为“白血栓（whiteclots）”。一般在停用肝素后数天恢复,重新给予时可再发生。肝素反跳（heparinrebound）鱼精蛋白的半衰期较肝素短,肝素-鱼精蛋白复合物可以分离。储留在组织或内皮细胞中的肝素也可以重新释放入血。导致血液内重新出现肝素。可使用小剂量鱼精蛋白拮抗。低分子肝素（LMWH)（Lowmolecularweighthaparins)对血小板功能影响小，不引起血小板数目减少不必检测APTT，可门诊使用维生素K拮抗剂-华法林华法林属香豆素类口服抗凝血药,抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ由于需体内已合成
4、的凝血酶原和凝血因子相对耗竭后才能发挥抗凝血作用,故起效较慢。主要用于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。也可用于心脏瓣膜病尤其是合并有慢性房颤者,预防血栓形成和栓塞后治疗，血栓性疾病如肺栓塞和静脉栓塞等抗凝治疗。国产：2.5mg进口：3mg瓣膜外科术后抗凝治疗血液与人造瓣膜表面材料的接触瓣膜部位非生理血流动力学凝血反应人造瓣膜血栓瓣膜功能障碍血栓脱落形成血栓应用圣犹达药物性双叶瓣的患者如果不进行预防性抗凝治疗,主动脉瓣置换者栓塞或血栓形成的发生率为12%/年,二尖瓣置换者栓塞或血栓形成的发生率为22%/年SteinPD,AlpertJS,Bu
5、sseyHI,etal.Antithrombotictherapyinpatientswithmechanicalandbiologicalprostheticheartvalves[J].Chest,2001,119(1Suppl):220s-227s.换瓣术后抗凝治疗方案：单一使用华法林，简单易行肝素与华法林交叉联用华法林与抗血小板药物联用美国对ＭＥＤＬＩＮＥ中的和手工检索的从1966年至2008年的相关文献进行了Ｍｅｔａ分析，认为在华法林中加入小剂量的阿司匹林降低了系统性血栓栓塞的发生率和死亡率，同时也降低了大出血率1，也有文献
6、报道华法林加潘生丁100ｍｇ／ｄ能显著减少栓塞发生率，同时不增加出血率。1.ＤａｖｉｄＭａｓｓｅｌ，ＦＲＣＰＣ，ＳｔｅｐｈｅｎＨ．．ＲｉｓｋｓａｎｄＢｅｎｅｆｉｔｓｏｆＡｄｄｉｎｇＡｎｔｉ－ＰｌａｔｅｌｅｔＴｈｅｒａｐｙｔｏＷａｒｆａｒｉｎＡｍｏｎｇＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＰｒｏｓｔｈｅｔｉｃＨｅａｒｔＶａｌｖｅｓ：ＡＭｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ．ＪｏｕｒｎａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２００8，３７：５６９抗凝强度监测１、PT是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、
7、Ⅹ）的减少，但不够精确。２、INR标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性）目前欧美一些机构开始使用定量检测方法：凝血酶原浓度，血浆凝血酶原片段浓度，华法林血药浓度…价格比较昂贵，有其它局限性欧美国家开始应用便携式凝血监测仪，自我监测INR国外大量研究证明便携式凝血监测仪有较高的准确性、可靠性及安全性,在提高患者监测依从性的同时可有效降低出血栓塞发生率由于便携式凝血监测仪及试剂价格较高,目前国内在临床尚未广泛应用,但随着这一技术的日益成熟和成本的降低,自我监测
8、有着广阔的应用前景ACC/AHA最新指南推荐机械瓣AVR和生物瓣INR2.0-3.0机械瓣MVR和DVRINR2.5-3.5对同时合并有动脉粥样硬化疾病病史的机械心脏瓣膜的患者,如果没有高危出血因素(如胃肠道出血史或年龄
