心外科icu的镇静镇痛刘楠

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1、心外科ICU的镇痛与镇静安贞医院心外科心脏危重症中心刘楠2021/10/8基本概念临床管理目标心外科ICU的适应症和不同方案对机体各系统的影响及处理3ICU镇静镇痛的概念镇静镇痛的临床意义预防和治疗ICU病人的躁动及其不良后果提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除不良记忆）安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）减少谵妄和认知功能障碍的发生2021/10/85充分有效的止痛良好有效的控制焦虑和谵妄保障充分的睡眠最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆能很好耐受ICU各种侵入式检查和治疗抑制神经系

2、统并发症症状保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力尽量减少对其他系统功能的不良影响心外科ICU的镇静镇痛管理目标6心外科ICU镇静镇痛的适应症恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡麻醉药物应激反应呼吸循环状态不稳定寒战各种原因导致拔管延迟或镇静需求神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期心梗、休克等外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血拔管后病人的镇静镇痛伤口、引流管疼痛詹妄、精神症状、焦虑、失眠各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能7心外科IC

3、U镇静镇痛的适应症非器质性精神心理功能异常失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状器质性神经精神异常詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作Ramsay镇静分级1级：病人焦虑、躁动不安2级：病人合作，清醒安静3级：病人仅对指令有反应4级：病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷5级：病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝6级：呈深睡或麻醉状态心脏外科术后：带气管插管：3～5级不带气管插管：2级Richmond躁动-镇静评分(RASS)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管、胃管、静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微移动0清醒平静清

4、醒自然状态-1昏昏欲睡可唤醒，并保持大于10s-2轻度镇静无法维持清醒大于10s-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应术后恢复期带管病人短期拔管（<2～3小时）：异丙酚持续IV，拔管前20分停药。长时间带管：异丙酚＋咪唑安定，拔管前2小时停咪唑安定，20分停异丙酚。咪唑安定，拔管前2小时停药。异丙酚+右美托咪定，拔管前停药对呼吸循环影响很小。无需应用肌松剂，咳嗽反射不受影响病人无记忆达到3～5级镇静状态，气管插管拔出不受影响浅镇静的定义浅镇静水平为患者可唤醒并遵嘱简单动作，即以下5个动作的其中3个，即睁眼、

5、眼神交流、伸舌、握拳、扭动脚趾。浅镇静的评分为：RASS评分-2到0，但也有研究认为-2到+1浅镇静：无需每日唤醒（镇静中断）；有助于改善临床结局，如缩短机械通气时间、ICU停留时间等2013年美国发布的《ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄治疗临床实践指南》（简称PAD指南）中对于浅镇静给予了强力推荐，即推荐滴定调整镇静药物剂量，以维持浅镇静而非深镇静，除非有临床禁忌(+1B)对于机械通气的ICU病人建议使用非苯二氮卓类镇静药(丙泊酚或右美托咪定)改善病人预后方面可能优于苯二氮卓类(+2B)ICU浅镇静--选择药物？理想镇静药的特点可溶性好起效迅速：异丙酚

6、>咪唑安定>右美托咪定清除快：异丙酚0.5~1h<咪唑安定1.5~2.5h<右美托咪定1.8～3.1h长期应用无蓄积：如异丙酚、咪唑安定、右美托咪定均无；安定及阿片有蓄积血药浓度恒定：异丙酚，咪唑安定，右美托咪定量效关系明确，药物耐受慢，个体差异小；容易医生掌握药代动力学比较咪唑异丙酚右美不能用于急性躁动的控制45-60min达到稳定的血浆浓度咪唑安定丙泊酚右美阿片类催眠++++遗忘++++++抗焦虑+++++++抗惊厥、癫痫+++镇痛++巴比妥类、安定和氯胺酮、七氟醚极少用于成人镇静ICU浅镇静--非苯二氮卓类药物a2A??a2Aa2Aa2Aa2A脑

7、干蓝斑核，自然睡眠，唤醒系统脑桥.延髓，抗交感a2Ba2Ba2B右美vs异丙酚异丙酚拟GABA药物下丘脑非自然睡眠Anesthesiology.2000;93:1345.临床效果比较异丙酚和右美：镇静深度和时间上无差别异丙酚、右美和咪唑安定：机械通气时间和ICU停留时间、死亡率无差别右美与异丙酚比较：交流能力更好，可唤醒性更好，与护士合作更好神经认知障碍明显减少（p=0.008）右美与异丙酚：对循环影响无差别机械通气病人浅镇静----联合用药异丙酚或右美阿片类药物异丙酚右美托咪定阿片类药物术后恢复的拔管病人疼痛、焦虑、詹妄明显焦虑的给予“罗拉”；夜间给

8、予舒乐安定焦虑、谵妄给予右美托咪定静脉泵入，没有呼吸抑制也可以静脉间断给予咪唑安定2mg，使其