老年肺部感染与抗菌药物的应用

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1、老年肺部感染与抗菌药物的应用北京医院呼吸内科李燕明谁是老年人–发展中国家：60岁以上为老年人，发达国家：65岁以上为老年人。老龄化社会：65岁以上占总人口>7%–WHO新的年龄划分标准•青年：44岁以下老年：75-89岁•中年：45-59岁长寿：90岁以上•准老年（老年前期）：60-74岁老年肺炎的流行病学流行病学•老年肺炎分为三类：–CAP（community-acquiredpneumonia)–NHAP(nursinghome-acquiredpneumonia)–HAP(hospital-acquiredpneumonia)“Pne

2、umoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”WilliamOsler1892流行病学•肺炎是感染相关死亡的最常见原因；•USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；•USA：1992年较1979年，>65岁者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100000209.1/100000•UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人；—ATSCAPguide

3、lines2001流行病学•肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍•往往是另一种致死疾病的晚期合并症•60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。“肺炎是老年人的自然终点”肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升老年肺炎发病机制和危险因素发病机制•宿主因素–共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。•免疫功能下降，基础肺脏功能下降•粘膜清除功能减退•有效咳嗽减少，隐性吸入增加–差异：遗传因素，慢性疾病发病机制•环境因素：–家中：3~9%–养老院：20%–慢性病房：40~60%•病原：寄植相关危险因素•慢性的基础疾病——mainriskf

4、actor，住院的CAP老年患者60~91%患一种或多种基础疾病–COPD–冠心病–糖尿病–神经系统疾病–充血性心衰–慢性肝病–肾功能不全–支气管哮喘–恶性肿瘤相关危险因素－口咽部寄植－吸入－粘液纤毛清除能力下降－养老院－宿主免疫防御机制受损－镇静催眠药物－近期住院－气管插管－留置胃管－吸烟、酗酒－基础健康状态不良－近期手术老年肺炎的病理特点北京医院资料1993~2001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率为52.7%。肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率29.7%。肺炎作为第一和第

5、二病理诊断的共有96例检出率40.2%。老年肺炎的临床表现不典型——四个“I”n活动受限Immobilityn稳定能力下降Instabilityn便失禁Incontinencen意识障碍IntellectualInpairment这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现临床表现特点•多发生于基础疾病之上•原发肺炎的临床表现可不典型•常首先出现消化系统和神经系统症状•起病隐袭,病情进展快•病变吸收缓慢•易误诊和漏诊经典的吸入性肺炎---Mendelson’s综合征–一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。–若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧

6、菌为主的继发性细菌感染。–神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。inCnoiguhgthre王厚f东等.Chest1998,114(5):1496lex隐匿性吸入性肺炎•直接原因：咽喉功能减退或受抑制。•临床线索：–咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。–痰中P物质与对照组比明显减低。•直接证据：氯化碘111标记–老年肺炎者：肺部放射性增高71%–对照组：阳性率为10%。•危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、食道功能减退、鼻饲老年肺炎的X-线表现老年肺炎的病原学特点欧洲41项CAP病因学荟萃分析致病菌门诊(n=

7、9)住院(n=23)ICU(n=13)肺炎链球菌19.325.921.7流感嗜血杆菌3.34.05.1军团菌1.94.97.9肺炎支原体11.17.52肺炎衣原体87金葡菌0.21.47.6卡他莫拉菌0.52.5G－肠杆菌0.42.77.5病毒11.710.95.1不明原因49.843.841.5EurRespirJ2002,20:suple36CAP特殊病原感染的危险因素•PRSP•肠杆菌•绿脓杆菌Ø65岁Ø养老院的老年人;Ø结构性肺疾病（支扩）Ø3个月内应用β内酰Ø患有心脏病；Ø激素治疗(强地松胺类抗生素Ø多种并发疾病；>10mg/d)

8、Ø酗酒Ø最近应用抗菌药；Ø广谱抗菌药治疗>7天Ø免疫抑制性疾病Ø营养不良Ø多种并发疾病Ø接触治疗中心的儿童HAP病原学早期中期晚期链球菌流感杆菌金葡菌MRSA绿脓杆菌肠杆菌肺克，