开颅手术后病患急性期之护理

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1、开颅手术后病患急性期之护理外科加护病房专科护理师沈晞珮2007年08月30日开颅手术后常见之问题出血(延迟性出血、伤口出血)颅内压升高癫痫(局部、全身性、癫痫重积状态)意识改变水脑症尿崩症呼吸衰竭感染开颅手术后急性期之护理A-B-C生命征象意识状态颅内压监测肺部照护营养伤口照护维持合宜之功能性位置保护皮肤黏膜的完整性保护病患避免伤害保持环境安静保持肌力，维持关节的活动范围意识评估意识状态：(GlasgowComaScale)分数E：睁开眼睛V：语言能力M：运动功能6可依照检查者命令动作5对答如流,逻辑正常仅可定位疼痛点4自动睁开眼睛言语内容混淆仅可闪躲外来疼痛刺激3听声音睁眼言语

2、短促，不恰当去大脑皮质型僵直反射2在疼痛下睁眼呻吟声，听不懂去脑干型僵直反射1完全不睁开眼睛完全无言语反应不论如何刺激，全无动作2.瞳孔反应3.肌肉张力肌肉等级运动程度(musclegradations)(Description)5分正常(normal)对抗重力及充分阻力情形下可在全部运动范围内活动4分良好(good)对抗重力及部分阻力情形下可在全部运动范围内活动3分尚可(fair)对抗重力情形下，可在全部运动范围内活动2分不佳(poor)去除重力后，可在全部运动范围内活动1分微弱(trace)具有轻微肌肉收缩力量，关节并无活动0分无(zero)无肌肉收缩现象颅内压(Intrac

3、ranialpressure)颅腔内组织正常之比例为：脑组织(braintissue)占85%：820~1415gm，占全部容积最大。脑脊髓液(cerebralspinalfluid)占10%：110~160cc。血管内血液(blood)占2~10%：100~150cc。维持颅内压恒定机转：1.自动调节机转(Autoregulation)根据白奴力定律血管会保持血流量（Flow）固定，故当动脉压（MAP）增加时，颅内灌流压会增加，此时根据白奴力定律，血管半径会减少以保持血流量固定，进而会减少大脑血量（CBV）因而进一步减少颅内压（ICP）！CPP=MAP–ICPCPP(Cereb

4、ralPerfusionPressure)：颅内灌流压MAP(MeanarterialPressure)：平均动脉压ICP(IntraCranialPressure)：颅内压MAP=Diastolic+1/3pulsepressure2.血管运动控制(Vasomotorcontrol)平滑肌对动脉内气体压力敏感CO2、O2，尤其CO2中枢神经系统缺氧组织→脑血管扩张(脑血流↑)脑部监测:颅内压监测(ICPmonitor):压力感应：硬脑脑膜上、硬脑膜下、脑室、脑实质内经颅超音波(TranscranialDoppler,TCD):藉由流速与波形，间接得知脑血流状况神经电生理监测:脑

5、电图(EEG)及诱发电位(evokedpotential,EP)脑内氧气分压(Braintissueoxygenpressure):以头部外伤病人为主，脑血流与脑组织的氧气分压成正相关。颅内压上升症状：生命征象头痛呕吐意识改变视乳突水肿Cushing'striadisthetriadofhypertension,bradycardiaandirregularrespirations(orwideningpulsepressure)避免颅内压升高的基本原则：CCP维持>70mmHg，体液应为正常容积状态CVP维持6~15mmHg，体液维持等张液(isotoniccrystalloi

6、d)或胶状液(colloid)，勿用低张溶液→血管内渗透压过低水分渗入脑组织→脑水肿PaCO2<45mmHg头部抬高30°颈部维持正中位置，避免颈静脉受压迫气管内管固定带勿太紧控制体温(↑1°C→↓脑代谢率13%~15%，>39°C→易使脑缺血→神经元死亡)其他疗法：脑脊髓液引流(CSFdrainage)镇静剂、Sedation、神经肌肉阻断剂(Neuromuscularblocked)midazoiampropofolatracurium、pancuronium、vecuronium高张力尿剂Mannitol过度换气(Hyperventilation)↓PCO2(30~

7、35mmHg)→脑血管收缩→↓ICP颅骨减压术低温疗法(hyperthemia)肺部照护维持呼吸道通畅定期翻身并做胸部扣击(Chestcare)需要时使用鼻腔或口腔人工气道或气管内管呼吸器使用监测血中氧气、二氧化碳分压浓度维持足够营养评估肠胃功能评估病患营养需求提供适当营养途径注意进食之姿势伤口照护维持密闭系统观察伤口是否渗液，如有注意渗液之性状、色、量若有CSFleakage时用75%酒棉枝消毒局部用无菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意脑室引流管之通畅及合宜之引流维持合宜之功能性位置