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1、溃疡病的外科治疗一． 概述（一） 溃疡病—胃十二指肠溃疡的总称。好发于胃小弯、窦部十二指球部。80%可非手术治愈，20%需手术治疗。. 1.病因：(1)胃酸过高:激活了胃蛋白酶元—>胃蛋白酶，引起自身消化。胃酸增高原因：A.分泌胃酸的壁细胞增多，可多2倍以上B.迷走神经---亢进（兴奋性增高）—>促壁细胞泌酸C.胃泌素---排空过缓食物反复作用于胃窦部刺激G细胞促胃泌素分泌—>促壁细胞分泌大量胃酸—>胃溃疡(2).幽门括约肌功能失调:排空过快—>十二指肠溃疡。排空过缓胃滞留易引起胃溃疡.(3).粘膜屏障受损:粘膜和粘液受损,与长期进食生
2、冷硬和辛辣食物,长期饮酒有关.2.主要表现:胃溃疡---餐后痛1/2—1小时开始，持续1—2小时，进饮食后疼痛缓解。十二指肠溃疡---饥饿性疼痛，饭后3—4小时痛,为灼痛。如有并发症，有相应的症状。3.治疗:80%经正规内科服药治疗和饮食调节可以治愈,20%有并发症的溃疡病人需外科手术治疗。(二).手术适应症1.溃疡病并穿孔，出血，幽门梗阻，癌变。2.经内科正规治疗无效的顽固性溃疡。胃溃疡经治疗4—6周无效，应在二次复发前手术，特别是45岁以上的病人,因易癌变(胃溃疡恶变率占5%,十二指肠溃疡恶变少见)。二、胃十二指肠溃疡并急性穿孔是溃疡病常
3、见的严重并发症，多见于男性青壮年，居急腹症4位（一） 病因病理1. 病因:原有溃疡病史，近期内加重，处于溃疡活动期诱因：暴食，暴饮，情绪波动，过度疲劳，严重创伤，药物刺激（APC四环素磺胺类药物均可加重溃疡）2． 病理活动性溃疡，逐渐向深部浸蚀，穿破浆膜层，胃肠液流入腹腔，引起化学性腹膜炎。好发于胃小弯，胃窦，十二指肠球部的前壁。因后壁有胰腺等相邻组织粘连，不易引起腹膜炎。胃肠液—>腹腔—>腹膜充血水肿，大量渗液—>使有效循环血量骤减—>脱水酸中毒—>低血容量性休克6-8小时后细菌繁殖—>细菌性腹膜炎—>感染性休克(二)、临床表
4、现1.症状(1).突发性上腹持续性刀割样剧痛，难以忍受，很快扩散到全腹，如穿孔小消化液沿右结肠旁沟至右下腹，引起右侧下腹剧痛。但仍以上腹为重。(2).恶心呕吐:早期为反射性呕吐，晚期麻痹性肠梗阻引起。(3).休克:早期因剧痛可引起神经源性休克,或低血容量性休克，晚期感染性休克。可出现面色苍白，出冷汗，肢冷，心慌气短，脉细速尿少，血压下降等症状。1.体征(1).全身情况:卷曲静卧，被动体位，表情痛苦，面色苍白，早期体温正常、晚期升高，可伴严重失水、感染、休克征象。(2).腹部:腹式呼吸消失，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张,以上腹为显，板状腹，叩有移
5、浊。肠呜音减弱或消失。气腹征：肝浊音界缩小或消失，腹立位平片提示膈下有游离气体(膈下可见新月形阴影)腹穿:可抽出含有胆汁浑浊液为十二指肠穿孔。含食物残渣白色混浊液为胃穿孔。3.辅助检查1).血常规:WBC中性粒细胞增加正常值4---10x109/L(2).X线:立位腹透或照片，可见膈下有游离气体。(三)诊断与鉴别诊断1.诊断(1).病史及症状:原有溃疡病史,近期加重，突发腹剧痛很快扩散到全腹。(2).体征有腹膜刺激征,有气腹征。可有休克。(3).腹穿:胃穿孔可抽出含食物残渣混浊液,十二指肠穿孔可抽出黄色混浊液。(4).腹立位平片:膈下有游离气
6、体。2.鉴别诊断(1)急性胰腺炎:可因高脂饮食后,突发性上腹正中偏左持续性刀割样剧痛,伴恶心呕吐。但出现腹膜炎体征晚，无气腹征，腹穿:血性液(可查出高量淀粉酶)，查血尿淀粉酶增高。(2)急性阑尾炎:有转移性右下腹痛，腹痛程度要轻些，无板状腹及气腹征。如穿孔,腹膜炎出现比胃穿孔晚，压痛反跳痛以右下腹为甚。主要与小穿孔鉴别。（四）治疗1.非手术(1).适应症:饥饿时小穿孔，腹膜炎局限，无休克。(2).方法A.体位:半卧位，使腹腔液流入盆腔便于引流，以防膈下脓肿。B.禁食胃肠减压C.补液纠正水电酸碱平衡失调，防治休克。D.抗感染E.针灸中药:炎症消
7、退后，可以进食时可服中药，大柴胡汤加味2.手术(1).适应症:饱食后大穿孔,全身症状重,伴休克。(2).术前准备:禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抗休克、备皮、合血等。(2).手术方式:胃大部切除术穿孔修补术三、溃疡病并出血占上消化道出血的10—15%。(一).病因病理溃疡侵蚀基底血管破裂引起。出血量多少取决于破裂血管大小。破裂处出血后血管可收缩形成血凝块,出血停止。也可再次出血。当失血量超过400ml可出现轻度休克,超过800ml出现明显失血性休克表现。(二).临床表现1便血---可解柏油样干黑大便,如出血多可解稀黑大便.可伴心慌、脉搏增快、
8、头晕、乏力。2.呕血----可呕吐咖啡色胃液,出血量大可呈红色。常便血呕血后乏力心慌出冷汗昏倒血压下降。3.休克---大出血有不同程度休克征象。4.贫血---常因多
