先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表

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1、先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心主要负责人签字：郭延符填表人：李吉芳填报时间：2015-01-06---2015-02-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院是2012-02-15718364364:718482891961920+770先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健

2、院计划生育服务中心主要负责人签字：郭延符填表人：李吉芳填报时间：2015-02-06---2015-03-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院是2012-02-15636247246:636452898321965-820先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心主要负责人签字：郭延符填表人：李吉芳填报时间：201

3、5-03-06---2015-04-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院是2012-02-15457245245:4574028100772005-179先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心主要负责人签字：郭延符填表人：李吉芳填报时间：2015-04-06---2015-05-06医疗机构是否启动启动时间本月

4、新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院是2012-02-15502125125:5024128102022046+50先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心主要负责人签字：郭延符填表人：李吉芳填报时间：2015-05-06---2015-06-06医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数

5、本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院是2012-02-15490102102:4903928103042085-12先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心主要负责人签字：郭延符填表人：李吉芳填报时间：2015-07-26---2015-08-26医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受

6、此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费用例数/金额汶上县妇幼保健院是2012-02-154509999:4503928105062166-60先看病后付费诊疗服务模式实施情况统计表填报单位（盖章）：汶上县妇幼保健院计划生育服务中心主要负责人签字：郭延符填表人：李吉芳填报时间：2015-07-26---2015-08-26医疗机构是否启动启动时间本月新住院病人数本月享受此模式病人数本月享受此模式病人数/本周新住院病人数本月垫付住院费用金额（万元）上月医保（新农合）结算资金（万元）累计享受此模式病人数累计垫付住院费用金额（万元）住院病人数较上月变化恶意拖欠住院费

7、用例数/金额汶上县妇幼保健院是2012-02-154509999:4503928105062166-60