常见疾病病因与治疗方法——心脏瓣膜病

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1、心脏瓣膜病Valvularheartdisease中国医科大学附属第一医院刘闺男心脏瓣膜病定义:各种原因引起的心脏瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌)或功能异常,导致瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累,其次为主动脉瓣。风湿性心脏病(简称风心病),是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害,主要累及40岁以下人群。第一节 二尖瓣疾病一、二尖瓣狭窄(mitralstenosisMS)1、病因和病理:(1)风湿热:最常见,2/3为女性,至少2年形成二尖瓣狭窄。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%,二尖瓣狭窄伴关闭不全占40%。主动脉瓣可同时受累。(2)其他病因:先天性畸形,

2、老年二尖瓣退行性病变(二尖瓣环及环下区钙化)、类风湿及SLE。风湿热累及二尖瓣部位有:①瓣膜交界处;②瓣叶游离缘;③腱索④以上部位的结合。使之粘连融合,导致二尖瓣狭窄。分为两型:①隔膜型:瓣膜交界处粘连,瓣叶增厚、僵硬;②漏斗型:粘连波及腱索甚至乳头肌,瓣叶亦明显增厚,使瓣膜结构融合呈漏斗状,常伴关闭不全。可引起左心房增大、右心室增大等。2.病理生理:(1)二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响。二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4~6cm20(舒张期)正常轻度狭窄1.5~2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0~1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄

3、<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg(2)左心房压升高对肺循环的影响左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑↓肺淤血→肺水肿(PCWP↑↑)(3)肺动脉高压对右心室的影响肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全3、临床表现(1)症状:(瓣口面积<1.5cm2)1)呼吸困难最常见的早期症状劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸困难,甚至急性肺水肿。2)咯血①痰中带血,肺毛细血管破裂②大咯血,肺V压↑→支气管V压↑→支气管V破裂③粉红色泡沫样痰,见于肺水肿④暗红色痰,见于肺梗死4)咳嗽常见,尤其在冬季明显,一般为干咳。原因:支气管粘膜

4、淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管。5)声嘶较少见。左房大、肺A高压压迫喉返N所致(2)体征:重度二尖瓣狭窄者——“二尖瓣面容”1)二尖瓣狭窄的心脏体征①心尖区可闻及S1↑、开瓣音——提示瓣膜弹性尚可②心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音,可触及舒张期震颤2)肺动脉高压:P2↑肺动脉扩张:L2、3可闻及短的收缩期喷射性杂音和舒张期叹气样杂音(GrahamSteell杂音)。右室扩大伴三尖瓣关闭不全:L4、5有全收缩期吹风样杂音,吸气时增强。4、实验室检查:(1)x-Ray①心影:左心房大:后前位:右心缘可有双心房;左前斜位:左心房使左主支气管上抬;右前

5、斜位:食管下段左房压迹(后移)。右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心②肺淤血征象(2)心电图:左房大表现:“二尖瓣型P波”(PⅡ0.12s、PV1Ptf值增大)。电轴右偏、右心室大表现(RV11.0mv)(3)超声心动图:是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法M型:EF斜率↓、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚B型:瓣膜形态及活动度,测量瓣口面积。房、室大小Doppller:测量跨瓣压差、瓣口面积彩色多普勒:观察二尖瓣的射流。(4)心导管检查手术或介入治疗前做心导管检查,测PCWP、LVEDP及跨瓣压差,计算瓣口面积。5、诊断和鉴别诊断(1)诊断①心尖区闻及隆

6、隆样舒张期杂音②x-Ray或心电图:左心房大③超声心动图确诊(2)鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别①相对性二尖瓣狭窄:短促的舒张期杂音,由于经二尖瓣口血流↑,见于严重二尖瓣关闭不全、大量左至右分流的先心病、高动力循环状态(甲亢、贫血)。②Austin---Flint杂音,见于主动脉瓣关闭不全。③左房粘液瘤:产生随体位改变的舒张期杂音。6、并发症:(1)心房纤颤:常见,50%患者可发生(2)急性肺水肿:为严重并发症(3)栓塞:20%可发生体循环栓塞。包括脑动脉栓塞占2/3;其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞。(4)右心衰竭:晚期并发症。(5)感染性心内膜炎:少

7、见(6)肺部感染:常见7、治疗:(1)一般治疗:1)预防风湿热长期应用苄星青霉素2)预防感染性心内膜炎2)无症状者:避免过劳、预防感染、限制钠盐—保护心功能(2)并发症的处理:1)大量咯血坐位、镇静剂、iv利尿剂——肺V压↓2)急性肺水肿注意:避免用扩张小A为主、减轻心脏后负荷的药物。应选用扩张V、减轻前负荷为主的硝酸酯类药物;避免使用正性肌力药物,仅在有快速Af时IV西地兰—减慢室率。3)慢性心房颤动,病程<1年,左房直径<60mm,无高度或完全性AVB及病窦者,可行药物或电复律。预防血栓形成。不宜复律而室率快者可用地高辛(0.125~0.25mgqdpo)

8、4)预防栓塞应用华法林5)右心衰竭的治

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