常见疾病病因与治疗方法--急性肾衰竭

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1、急性肾衰竭AcuteRenalFailure（ARF）概述ARF是由各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合症。表现为GFR下降、血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。常伴有少尿（<400ml/d）；也可表现为非少尿性ARF。ARF的分类肾前性（prerenal）肾性（intrinsicrenal）肾后性（postrenal）ARF的病因肾前性有效血容量减少心功衰竭全身血管扩张肾脏血流动力学改变ARF的病因学肾后性急性尿路梗阻膀胱颈部梗阻输尿管梗阻ARF的病因肾性肾缺血肾毒性物质急性

2、肾小管坏死急性肾小管坏死AcuteTubuleNecrosis（ATN）ATN的病因肾缺血（50%）肾毒性（35%）外源性内源性ATN的发病机制肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落、管腔中管型形成肾血流动力学异常交感神经过度兴奋肾内肾素-血管紧张素系统兴奋肾内舒血管性PGE2、PGI2合成减少缩血管性血栓素A2产生过多缺血导致的血管内皮损伤使内皮素产生过多，NO产生相对过少管-球反馈过强上述原因导致肾血浆流量下降，肾内血流重新分布，肾皮质血流量减少，肾髓质充血，GFR下降。肾小管上皮细胞代谢障碍Na+-K+ATP酶活力下

3、降，细胞内Na+、Cl－浓度上升，K+浓度下降，细胞肿胀；Ca2+-ATP酶活力下降，胞浆中Ca2+浓度上升，线粒体肿胀，能量代谢失常;细胞膜上磷脂酶大量释放，进一步促使线粒体及细胞膜功能失常;细胞内酸中毒。肾小管上皮脱落、管型形成肾小管管腔堵塞造成压力过高，妨碍肾小球滤过，积累于堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧肾小管管腔堵塞造成压力过高，妨碍肾小球滤过，积累于堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧已有的组织水肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。病理大体：肾脏体积增大、皮质苍白、髓质暗红。光镜：肾

4、小管上皮细胞片状和灶状坏死、脱落，管腔堵塞。肾缺血者可见基底膜断裂。肾毒性者病变主要累及近端小管的曲部和直部。临床表现典型临床病程分为三期：一、起始期二、维持期三、恢复期起始期常有较明确的致ATN的病因此期可无明显的肾实质损伤给予适当的治疗，ATN是可以预防的；反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。维持期GRR5~10ml/min持续1~2Weeks少尿性ARF非少尿性ARF高分解代谢状态尿毒症综合征ARF的尿毒症表现全身并发症各系统受累：消化系统、呼吸系统循环系统、神经系统血液系统、感染水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒高钾血症

5、低钠血症高分解代谢状态BUN每天增加>10.1~17.9mmol/LSCr每天增加>176.8μmol/L血钾每天上升>1~2mmol/L血清HCO3－每天增加>2mmol/L恢复期GFR逐渐恢复正常；尿量逐渐增加；可出现多尿现象（3000～5000ml/d）；肾小管上皮细胞功能常于数月后恢复；少数患者遗留不同程度的结构和功能缺陷。实验室检查血常规和生化检测Animia，RBC↓,Hb↓BUNandScr↑Na＋↓，K＋↑,Ca2＋↓，P3+↑pH↓，AG↑，HCO3－↓LabExaminationDiagnosticIndexPreren

6、alRenalSpecificGravity>1.020~1.010Osmolality(mOsm/KgH2O)>500~300UrinaryNa+(mmol/L)<10>20Ucr/Scr>40<20UUN/BUN>8<3BUN/Scr>20<10-15RenalFailureIndex<1>1FractionalExcretionofNa+<1>1UrineSedimentHyalineCastsBrownranularCasts实验室检查影像学检查肾脏超声逆行性肾造影放射性核素肾血管造影肾活检鉴别诊断肾前性少尿：补液试验BUN/Scr

7、尿液诊断指标肾后性梗阻：超声显像／X线检查肾性ARF：各种原发、继发性肾小球病系统性血管炎微血管病急性间质性肾炎ARF的治疗纠正可逆病因,预防额外损伤;维持体液平衡(500ml+前一日尿量);营养和饮食热量摄入:147kj/d蛋白质摄入:0.8g/kg.dARF高血钾的治疗HyperkalemiaK+>6mmol/L10%CalciumGluconate10-20ml5%SodiumBicarbonate100-200ml50%Glucose50ml+Ins.10U血液透析(Dialysis)ARF代谢性酸中毒的治疗MetabolicAci

8、dosisHCO3－<15mmol/L:5%碳酸氢钠100-250ml静滴;严重者给予透析治疗。ARF的透析疗法间歇性血液透析（IHD)腹膜透析(PD)连续性肾脏替代治疗(CRR