21张硕--阑尾炎修改

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1、教学药历首页病区：普外科床号21药历编号21创建人马研姓名张硕性别男年龄22岁住院号684818住院时间：2016年6月1日出院时间：2016年6月10日籍贯：枣庄民族：汉族工作单位：无家庭电话：15263273527联系地址：枣庄市山亭区身高(cm)170体重(kg)61体重指数21.1kg/m2血型不详血压mmHg109/66体表面积1.74m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）少量吸烟、饮酒主诉：腹痛2天。现病史：患者2天前无明显诱因开始出现脐周右侧疼痛，无发热，无恶心及呕吐，无肉眼血尿、尿急、尿频，无腹泻，无脓血。就诊于当地医院，予“抗感染、止痛”对症治疗（具体药物不详），腹痛缓解。今晨再

2、次出现腹痛，呈持续性，脐右侧疼痛明显，就诊于我院急诊，行CT检查示：阑尾增粗并高密度粪石、少量积气、周围渗出性改变，符合阑尾炎表现，请结合临床。前列腺钙化灶。纳入片内右肾高密度灶，考虑肾乳头钙化。急诊以“腹痛待查：急性阑尾炎”收入院。患者自发病以来，神志清，精神一般，睡眠、饮食一般，大小便正常，体重变化不明显。查体：体温：37.7℃，脉搏：116次/分，呼吸：21次/分，血压：109/66mmHg。青年男性，神志清，精神一般，痛苦貌，发育正常，营养良好，卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无蜘蛛痣。颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血及苍白，

3、双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形如常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，无异常分泌物。口唇红润，无紫绀，舌苔浅白，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸部对称，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率116次/分，律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围未闻及血管杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，上腹部轻压痛，右下腹压痛明显，以麦氏点偏下为重，反跳痛（+/-），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，振水

4、音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常，未闻及气过水音，未闻及血管杂音。肛门外观无异常。外生殖器外观无异常。脊柱生理弯曲正常，无畸形，活动正常。四肢无畸形，活动正常。四肢肌力及肌张力正常，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：2016-06-01腹部CT：阑尾增粗并高密度粪石、少量积气、周围渗出性改变，符合阑尾炎表现，请结合临床。前列腺钙灶。纳入片内右肾高密度灶，考虑肾乳头钙化。（检查编：300997）既往病史：既往体健。否认有高血压病、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无外伤、手术史；预防接种史不详。既往用药史：不详家族史、个人史：父母健在，1个弟

5、弟体健。家族中无类似病史及遗传病史。生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，少量吸烟、少量饮酒，无特殊药物嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：腹痛待查：阑尾炎出院诊断：坏疽性阑尾炎初始治疗方案（6月1日）（11：35手术，12:29开始用药）药物类别药物名称及剂型用法用量用药起止时间抗菌药物头孢曲松（国产）2.0givdripqd6.1-6.9甲硝唑氯化钠注射液0.5g:250mlivdripqd6.1-6.9保护胃黏膜奥美拉唑40mgivdripqd6.1-6.7止

6、痛氢溴酸高乌甲素8mgivdripqd6.1-6.8化痰、保护肺组织氨溴索氯化钠注射液30mg:100mlivdripqd6.1-6.4营养支持复方氨基酸注射液250mlivdripqd6.1-6.5初始治疗方案分析：患者因“腹痛2天”入院，入院诊断为：“腹痛待查：阑尾炎。”根据患者病史、临床症状及实验室检查，诊断成立,治疗上，可给予抗感染、止痛、保护胃黏膜等治疗。用药分析如下:1.抗感染治疗阑尾炎致病菌多为肠道各种革兰阴性杆菌和厌氧菌,研究显示什么研究可靠性如何？须标明出处，明确依据，体现询证医学精神,急性阑尾炎病人脓液分离到的细菌前三位阴性菌阴性需氧菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷

7、伯菌，大肠埃希菌产ESBL阳性的比例也相对较高。此外厌氧菌的感染率高达80%以上。单一细菌感染为72.5%~85.19%,两种及两种以上细菌混合感染为14.81%~25.0%。需氧菌与厌氧菌混合性感染率非常高。抗生素在急性阑尾炎开始治疗时属于经验性用药，所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。《2015版抗菌药物临床应用指导原则》指出，阑尾手术属于Ⅱ、Ⅲ类切口，预防用抗菌药物该患者是预防用药吗，手术部位是感染的，