送教上门附表

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1、10月15日前上报至基础教育室（纸质版）附件1送教服务学生基本情况登记表一、基本信息1.学生姓名：﹍邓晓祥﹍﹍﹍﹍﹍性别：□√男，□女监护人：邓立国﹍﹍﹍﹍﹍﹍生日：2006﹍年7﹍月10﹍日，身高：﹍102厘米，体重：﹍23公斤。2.营养状况：□√过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖3.残疾类型：□智力残疾□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□言语残疾□精神残疾□√多重残疾残疾等级：﹍一﹍﹍级4.伴随障碍□无□视觉障碍，障碍部位：□左眼□右眼□双眼□听觉障碍，障碍部位：□左耳□右耳□双耳□肢体障碍，障碍部位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍障碍情

2、况﹍﹍﹍﹍﹍□语言障碍，障碍情况﹍﹍﹍﹍﹍□身体病弱，障碍部位：﹍﹍﹍﹍﹍﹍障碍情况﹍﹍﹍﹍﹍□严重行为，情绪障碍：□攻击□退缩□尖叫□自伤□其它﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍□其它障碍情况﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍-6-10月15日前上报至基础教育室（纸质版）目前接受特殊治疗：□√无□有（内容：）5.个案与人相处情形：□正常□异常二、家长对儿童的期待家长第一期望：家长第二期望：家长第三期望：备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。附件2学生能力评估结果一览表学生姓名：能力领域现有能力对个案

3、的影响感官知觉粗大动作精细动作-6-10月15日前上报至基础教育室（纸质版）认知沟通生活自理学生能力综述接受教育能力判断基本具有接受教育能力（）不具备接受教育的能力（）备注：本表格供工作人员第一次上门走访用。-6-10月15日前上报至基础教育室（纸质版）附件3送教服务工作记录表学生姓名：送教时间：年月日教学主题教学主要内容教学过程教学结果-6-10月15日前上报至基础教育室（纸质版）教学反思送教教师签名：学生家长签名：附件4送教服务家长同意书亲爱的家长：您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老

4、师热诚协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。通过定期送教服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！同意书学生姓名：您是否愿意让您的孩子接受送教服务：-6-10月15日前上报至基础教育室（纸质版）□愿意□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

5、﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。家长签名：年月日-6-10月15日前上报至基础教育室（电子版与纸质版）附件5灵丘县送教服务工作质量监测统计表2016年10月12日至2016年11月5日编号学生姓名责任学校送教教师送教内容及送教次数送教效果和家长满意度备注内容1内容2内容3内容4邓晓祥庄头学校尤明清认知物体效果不好、家长满意-8-10月15日前上报至基础教育室（电子版与纸质版）备注：本表供各县（市、区）教育局作送教服务质量监控用。-8-