心衰患者围麻醉期管理

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1、心衰患者围麻醉期管理北京大学人民医院麻醉科冯艺  左心衰患者氧疗的方法是什么？心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征。围术期急性心衰患者多合并严重的心血管系统和呼吸系统疾病。最常见的病因有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染等。此外低温体外循环也可以诱发急性心衰。一、围术期心衰高危人群及诱发心衰失代偿的原因1、新发心肌缺血或原有的心肌缺血加重2、低氧血症（COPD加重、哮喘、肺栓塞）3、左心室功能进行性下降4、贫血

2、或者失血5、新近应用β受体阻滞剂，特别是初始剂量过大时6、应用NSAID类药物7、高血压8、新发房颤9、盐摄入量增加10、没有按时服用药物11、饮酒12、利尿剂剂量不足13、原有心衰治疗药物剂量不足二、常见合并心衰手术或术前合并心衰高危患者左心衰高危患者及手术：冠心病病人实施非心脏手术、接受心肺转流下心脏手术和心脏移植手术的患者、先心或瓣膜病合并妊娠行剖宫产的产妇。右心衰高危患者及手术：COPD、肺动脉高压患者行开胸肺叶切除手术或先心病手术、ARDS、肺栓塞和呼吸衰竭的患者、心脏移植后。三、发病机制    心衰发生发展是

3、一个进展性过程，不同病因所致心衰的机制不尽相同。急性左心衰肺水肿是一个急性病程，通常发生在几小时，甚至几分钟内，其发生机制不一定是液体的蓄积，而是液体在肺部再分布的异常。Northride指出，急性心衰的特点为心博量突然下降，同时可激活交感神经以维持全身动脉压。但交感神经兴奋可引起心动过速和外周血管收缩，使得血液转移至胸腔内。如果心室的泵功能已严重受损，则可导致肺水肿。因此，肺水肿是由多种因素相互作用而产生的，其中包括血管阻力异常升高及心室收缩和舒张功能障碍，导致急性心肌力与后负荷不相匹配。若急性心衰的诱发因素不能及时解

4、除时，可使病情进一步恶化。主要原因是心功能已经受损的心脏遇到异常升高的外周血管阻力，使心肌收缩力受挫加重。血管阻力增加还可增加左心室舒张压，使血液滞留在肺静脉而引起肺水肿。随着肺水肿的加重，肺的氧合功能降低，全身的氧供降低，使心肌收缩力进一步受损，又可加速肺水肿的进程（第二个恶性循环）。第三个恶性循环发生在右心，由于肺静脉压增加、氧合降低、交感神经兴奋，诱发肺血管阻力增加，右室后负荷增加，使右室舒张末压力增加，可影响左心室的舒、缩功能，加重左心衰竭。因此，血管阻力与心肌收缩与舒张功能之间的匹配关系是急性肺水肿发生的可能机

5、制。如果平均动脉压突然升高，而心输出量（CO）正常或降低，则全身血管阻力一定会很高，可引发急性后负荷增加。如果此时心脏舒张功能已受损，必然会产生急性肺水肿。另外，肺毛细血管通透性增加也是引起肺水肿的因素之一。四、临床表现在全身麻醉下心衰的诊断主要靠病史、体征及辅助检查。*PCWP正常值为0.8～1.6kPa(6～12mmHg),CI=2.5～4.2L/min/m2；肺淤血：PCWP﹥2.4kPa(18mmHg)，CI正常；肺水肿：PCWP为3.3～4.6kPa(25～35mmHg)CI为2.2～2.5L/min/m2；心

6、源性休克：PCWP﹥2.4kPa(18mmHg)，CI﹤2.2L/min/m2。五、围麻醉期处理    心衰患者术前应做哪些准备？麻醉过程中应注意什么呢？（一）术前准备1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压；2、注意电解质，特别是血钾、镁浓度；3、入手术室前充分镇静，以免患者紧张引起交感神经进一步兴奋，加重心衰。但须注意以心力衰竭表现为特征的心脏瓣膜病患者，对阿片类药物特别敏感，在给予时应十分慎重，酌情减量。（二）麻醉诱导诱导期应保证镇痛充分，并保持一定的交感张力。必要

7、时泵入一定剂量的多巴胺。静脉全麻药可选用Etomidate(依托咪酯)0.2~0.3mg/kg或Midazolam(咪唑安定)0.05~0.15mg/kg；或氯胺酮1-2mg/kg。镇痛药可选用Fentanyl(芬太尼)5~15μg/kg，或舒芬太尼0.5~1.5μg/kg。肌松药可选用Vecuronium(维库溴胺)0.1~0.12mg/kg，或Rocuronium(罗库溴胺)0.5~S0.7mg/kg。建议气管内喷雾或静脉注射利多卡因后气管内插管。（三）麻醉维持静吸复合麻醉，或剂量芬太尼复合咪唑安定或异丙酚全静脉麻醉

8、。静吸复合麻醉可采用吸入Isoflurane(异氟醚)0.3~1.0MAC，持续输注Propofol3~7mg/kg/hr，强刺激时追加2~5μg/kgFentanyl。输注依托咪酯易诱发肾上腺皮质功能不全，应同时加用皮质醇激素。六、左心衰的药物治疗    治疗左心衰的药物有哪些？它们分别在什么情况下使用呢？首先要明