规范化胃癌根治术

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1、规范化胃癌根治术林国英曹大勇张海军胃癌手术史规范化胃癌根治术病例汇报1881年1月29日，Billroth在维也纳大学的和他的助手历时1.5小时，为一位43岁女性胃癌病人行幽门窦部肿瘤切除，术后病人恢复顺利，术后22日出院。(该病例4个月后死于肝转移)。胃癌手术的里程碑胃部分切除术胃大部切除全胃切除淋巴结清扫联合脏器切除（Appleby手术）胃癌缩小手术标准的D2根治术解剖学和手术学的发展1881年1897年1969年1980s1950年肿瘤生物学、病理学、解剖学、循证医学、内镜腔镜技术的发展等胃癌手术历史演变1984199419921994Hosokawa/Yoshida，IT-knife

2、治疗EGC,2004年命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)内镜大块黏膜活检技术出现，为临床上广泛运用内镜黏膜切除术(EMR)治疗EGC奠定基础日本Kitano首次报道腹腔镜远端胃癌根治术Goh首次报道腹腔镜远端胃切除、毕Ⅱ式吻合术治疗胃溃疡胃癌手术近代发展1898毕氏I式（BillrothI,1881）残胃、十二指肠吻合毕氏Ⅱ式（BillrothⅡ,1885）残胃、空肠吻合胃癌手术经典术式Braun吻合(1892)Roux-Y吻合(1897)输入输出襻空肠侧侧吻合胃后壁空肠Y型吻合胃癌手术术式发展规范化胃癌根治术（普外二科）123无瘤原则（NoTouch）一体化切除、囊外切除无血切除（NoBlo

3、od）4淋巴结清扫（NoLymphNode）1898病灶为中心，由远及近，全面仔细。如侵出浆膜，生物胶或敷料封闭无菌纱布间断缝合腹膜和皮肤或切口保护套覆盖，关腹换手套、器械、冲洗切口横结肠系膜下方湿纱布垫覆盖，上下两区分离切口保护探查术区隔离锐性分离(电刀、超声刀ligasure)，腹膜或筋膜间隙进行，解剖平面层次化分离术程术后腹腔冲洗、蒸馏水浸泡术后无瘤原则无瘤原则无瘤原则一体化切除研究证实术中癌细胞脱落及手术区域所切断的血管、淋巴管内的癌细胞随血液和淋巴液流入腹腔等是术后复发的重要因素，胃周的融合筋膜与系膜对胃癌的转移扩散起着重要的屏障作用，因此有必要完整切除，且具有分离容易、出血少等优

4、点囊外剥离原则一体化切除一体化切除淋巴结清扫50％胃癌的患者在首次就诊的时候就发生区域性或全身性的转移淋巴结清扫进展期胃癌手术清扫淋巴结范围进展期胃癌手术清扫范围是根据癌灶占据部位和区域淋巴结浸润情况而决定的,这是胃癌外科治疗的最大进展。根据清扫淋巴结范围,依次分为3种不同的根治术(D0-D2)全胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11、12a(14v)远端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、11p、12a(14v)近端胃切除(D2)：D1+No.8a、9、10、11对于下段食道浸润癌(全胃/近端胃D2)：追加No.19、20、110、111日本学者将D2淋巴结清扫作为胃癌的标准外

5、科治疗D2手术的具体要求无论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴结。剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行7、8、9组淋巴结清扫D2手术的具体要求胃远端癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规肝十二指肠韧带的清扫D2手术的具体要求第14、15组淋巴结的清扫目前已经作为标准D2手术常规14、15组淋巴结清扫D2手术的具体要求10、11组淋巴结清扫No.11dNo.10日本有明医院佐野武教授北大肿瘤医院季加孚教授哈医大附属四院张岂凡教授第一医院普外二科日本有明医院佐野武教授哈医大附属四院张启凡教授北大肿瘤医院季加孚教授第一医院普外二科淋巴结清

6、扫D2手术经验外科医生西方国家清除的淋巴结数目在日本可达到平均37.9个60～100个淋巴结支持D2手术的报道逐年增多手术结果按着“日式”标准5年的生存率有所提高No.oflymphIAIBIIIIIAIIIBIVNodesexamined(n=1220)(n=745)(n=934)(n=863)(n=482)(n=493)1-14(n=431)93755726*30->15(n=4306)93856953311815-19(n=527)91806246152120-24(n=673)95796351261325-29(n=721)91857551241730-34(n=604)928563

7、49321635-39(n=563)9192705644†1840(n=1218)9387755839†195-yearsurvivalrate(%)*p<0.001versus15nodesexamined,†p<0.05versus15-19nodesexaminedBritishJSurgery88:1408-1412,2001淋巴结清扫数目与生存期的关系送检淋巴结不得少于25个（D2）淋巴结清扫5