居民健康档案建立与管理

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1、02居民健康档案的建立与管理第一节建立居民健康档案的基本要求1建立居民健康档案的意义居民健康档案是卫生服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。一般将居民健康档案的内容分为3个部分：个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。1.1建立居民健康档案的意义帮助健康管理者全面系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息有助于促进社区卫生服务的规范化，而且规范的居民健康档案是宝贵的科研资料有助于全面评价社区居民的健康问题，健康档案可为全面掌握居民健康状况的基本工具有助

2、于制订准确实用的卫生保健计划，合理利用社区有限的卫生资源，提高社区卫生服务的管理水平可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据健康档案中的信息资料，可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道是医学教学科研的重要参考1.2建立健康档案的基本要求资料的真实性资料的科学性资料的完整性资料的连续性资料的可用性第二节个人健康档案个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的

3、健康问题记录；二是以预防为导向的记录。个人健康记录包括3类表格：居民基本情况、健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、计划免疫记录表、会诊与转诊记录表）等。2.1以问题为导向的记录目前，世界各地的基本医疗和大医院的病历记录中广泛使用以问题/病人为导向（problem/patient-orientedmedicalrecord,POMR)方式进行记录。1）基本资料个人基本信息表姓名：住址编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系

4、人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3

5、新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间.□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间.□输血1无2有：原因1时间/原因2时间.□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□

6、/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□个人基本信息表1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：居民身份证出生日期，年（

7、4位）+月（2位）+日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。个人基本信息表—填表说明5．联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列

8、出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。个人基本信息表—填表说明10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病