社区居民健康档案的建立与管理

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1、第一节概述健康档案记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。一、建立社区就居民健康档案的目的与意义1、社区医疗实践的根本需要2、进行教学与科研的需要3、评价社区卫生服务质量的需要4、我国新型医疗制度建设的需要二、建立社区居民健康档案的原则与方法（一）建立社区居民健康档案的原则1、资料的真实性原则2、资料收集逐步完善原则3、资料存档动态性原则4、资料收集前瞻性原则5、档案的保密性原则二、建立社区居民健康档案的原则与方法（二）建立社区居民健康档案的方式家庭访视入户调查通过与日常医疗、预防和

2、保健等工作相结合二、社区居民健康档案的基本内容个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断个人健康档案（掌握）以问题为导向记录以预防为导向记录封面、病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、转会诊记录等周期性健康检查预防

3、性记录：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健1.以问题为导向的个人健康问题记录档案内容：（1）封面:见封面一(表3-2)封面二（表3-3）（2）个人基本资料：①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；②个体特征，如气质、个性、语言表达等；③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；⑤临床资料，如各种检查结果等。封面健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。通常置于健康档案之首，便于医生、护士了

4、解病人情况。表1慢性问题问题序号发生日期记录日期问题名称解决日期和内容转归1200103200107高血压2200306200306丧偶3200403200403脑血栓表2急性问题问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果1关节扭伤2005.04.122005.04.12热敷并治疗2腹泻2005.09.082005.09.08抗生素治疗病程流程表：是以列表的形式描述一些与问题有关的重要指标的变化过程，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6

5、.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽主要病情流程表（样表）（5）问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以S-O-A-P”的形式进行描述。S代表病人的主观资料；O代表病人的客观资料；A代表评估包括作出诊断；P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）案例：女，68岁2000年4月13日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病12年，近2年来两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果是：身高-163cm，体重-76kg，血压-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套袜套”样对称性感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，其余

6、无异常表现。其他内容2.以预防为导向的健康档案记录如定期体检预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡。周期性健康问题记录以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于60岁以上老人。（2）儿童保健适用于7岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录Ⅰ.家庭健康档案家庭健康档案家庭基本资料家庭卫生保健记录家庭评估资料家庭主要问题目录及其描述家庭成员健康资料家庭访视病案首页家庭访视病案护理评估

7、表家庭访视一般护理记录单家庭护理计划单家庭治疗护理记账单社区健康档案社区健康档案2.7、社区居民健康档案管理流程图2.7、社区居民健康档案管理流程图（续）中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访2.9、居民健康档案的维护－调用社区健康档