内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的预防与治疗

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1、万方数据一172一生堡逍焦凼煎盘盍!!!垒堡!旦筮!!鲞箜!翅g!也』望亟垦!i!墼：丛堡!!Q!垒：!!!：!!z丛!：!·综述与讲座·内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的预防与治疗温静卢忠生刘庆森内镜下切除早期食管癌和高级别上皮内瘤变是目前公认的标准的微创治疗方法。但术后的黏膜缺损可以导致急性炎症反应，医源性的深溃疡，食管局部黏膜下纤维结缔组织增生，胶原沉积，食管壁的纤维化，进而导致食管狭窄形成。尤其是食管环周的或累及范围大于75％管周的食管病变行EMR或ESD治疗后存在较高的瘢痕狭窄的风险‘1⋯，

2、部分研究显示可达到88％一100％”⋯。不同程度的吞咽困难是食管良性狭窄最常见的l临床症状，根据食管狭窄程度不同，还可出现恶心、呕吐、体重下降甚至恶液质等临床表现。这些症状严重影响患者的生活质量，因而需要积极地预防与治疗。食管狭窄根据其狭窄的长度、形状和管腔直径，可分为单纯性狭窄和复杂性狭窄2种。不同的食管狭窄类型，对治疗反应不尽相同。单纯性狭窄是指狭窄局限于食管某一段，食管管腔无明显迂曲，常规胃镜尚能通过"o；复杂性狭窄是指食管狭窄段长度超过2cnl，食管管腔明显迂曲或常规胃镜无法通过狭窄段"

3、1。ESD术后造成的瘢痕性狭窄多属于难治性的食管狭窄B-，目前尚没有有效的预防和治疗措施，仍是一个世界性的难题。我们通过复习近十年来食管狭窄的预防与治疗的相关文献，探讨目前ESD术后食管狭窄的预防和治疗的现状和发展方向。一、ESD术后食管狭窄的预防1．药物预防(I)糖皮质激素的预防：糖皮质激素可抑制局部的炎症反应，减少纤维结缔组织形成，进而达到软化瘢痕的作用。近年来经内镜局部黏膜下注射糖皮质激素逐渐用于治疗难治性的食管良性狭窄M引。Hashimoto等哺1在ESD术后5d对41例患者中的21例给

4、予内镜下注射激素，注射方法为溃疡基底部浅层注射，注射总剂量(2mg／cm)随切除直径的大小而定。他们观察到激素治疗组术后狭窄发生率及需要球囊扩张的患者均低于或少于对照组，且无明显并发症发生。Hanaoka等睛3选取30例食管早癌ESD术后患者立即行内镜下激素注射预防食管狭窄。并以29例既往行食管ESD的患者做历史对照，2组患者在肿瘤大小以及病变累及管腔范围的相关参数差异无统计学意义，但激素治疗组与对照组相比狭窄发生率降低，要求内镜下球囊扩张的次数降低。121服激DOI：IO．3700／cma．j

5、．issn．1007-5232．2014．03．020作者单位：100853北京，解放军总医院消化内科通信作者：刘庆森，Email：liuqs301@slna．com素预防ESD术后狭窄也多有报道。Isomoto等¨驯报道7例环周病变ESD术后患者，激素组4例患者在术后第3天开始口服泼尼松30、25、25、20、15、10、5mg共7d，逐渐维持至8周后停药，激素治疗组若出现吞咽困难后按需进行内镜下球囊扩张，对照组在ESD术后第3天开始进行球囊扩张，每周扩张2次共8周，食管狭窄直径扩张至18mm

6、，结果显示激素组最终需要扩张的次数明显少于对照组，且无副作用发生。Yamaguchi等¨¨报道的13服激素组及球囊扩张对照组对比也得到类似结论，且观察患者的病例数明显增多至41例。同年Yamaguchi等¨副又在个案中报道近环周的早期食管鳞癌经ESD切除术后口服激素预防的结果，患者未出现食管狭窄，无需内镜下扩张，且亦无副作用发生。关于激素预防食管狭窄用药途径的差异性也有报道。Mori等¨到选取43例食管早癌经ESD术后随机分为2组，23例内镜下激素注射加术后球囊扩张，另外20例内镜下应用激素凝胶

7、加术后球囊扩张，2组的操作时间无差异性，但处理吞咽困难所需球囊扩张的次数以及操作过程的出血量2组比较差异有统计学意义，得出应用激素凝胶比内镜下激素注射预防ESD术后食管狭窄更有效，且安全性高。(2)抗肿瘤药物的预防：5-氟尿嘧啶是一种传统的抗肿瘤药物，它通过抑制细胞DNA合成和掺入RNA干扰蛋白质合成来抑制细胞的增殖，对各期细胞的增殖都有作用。近年来，5．氟尿嘧啶被报道在增生性瘢痕及瘢痕狭窄的治疗中也有一定的疗效。高浓度5-氟尿嘧啶往往导致细胞坏死，低浓度的5．氟尿嘧啶可以抑制成纤维细胞的增殖，

8、从而减少瘢痕的形成。Mizutani等¨刮在其动物模型中发现内镜下注射5．氟尿嘧啶可以起到预防ESD术后食管狭窄的作用，并把5．氟尿嘧啶制成胶原包被的脂质小体在动物体内持续释放，保证了药物浓度，减少注射次数。丝裂霉素C也是一种有效的抗肿瘤药物，同时还具有较强抑制成纤维细胞增殖的作用【l51。丝裂霉素已在眼科、整形外科、耳鼻喉科、泌尿科、骨科及上消化道等领域的瘢痕预防和消除中广泛应用。Maehida等¨刮在其5例患者的回顾性系列研究中报道ESD术后出现难治性食管狭窄需要反复球囊扩张的患者，在球囊扩