腰椎结核护理.查房

腰椎结核护理.查房

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1、护理查房(腰椎结核)2013年6月病人资料黄明香女62岁于2013年6月4日入院主诉:腰痛1-年,发热伴咳嗽4月详细资料:老年女性,病程长,起病缓,以腰痛、发热,咳嗽,咯痰,为黄白色黏液,盗汗,活动后气促为主要临床表现,2+月前于当地结防所加用板式结合治疗。身体评估T36.8℃,P78次/分R20次/分BP116/68mmhg,神情,各浅表淋巴结未扪及肿大,皮肤巩膜无黄染,颈软,双肺为闻及干湿罗音,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无明显压痛,反跳痛及肌紧张。下腰椎棘突及旁侧叩痛,活动受限,四肢肌力正常。双下

2、肢不肿,病理征阴性。骶尾部可见一0.3*0.3cm皮肤破损,无渗血渗液。辅助检查射洪县人民医院(2013-5-20)胸片:双上肺继发性肺结核,目前病灶未稳定,腰4椎体结核,有骨质吸收破坏,腰4-5椎体结核可能,累及右侧附件,伴椎旁脓肿形成,继发腰4病理性压缩性骨折,腰4-5椎间小关节少量积液,继发相应平面椎管狭窄,硬脊膜囊及马尾神经受压。腰3椎体上半椎异常信号,不除外结核。(2013-5-21)糖化血红蛋白:11.7%(2013-5-27)胸部CT:继发性肺结核伴空洞形成,伴肺内多发播散灶。心影不大,心包腔未见积液

3、。双上胸膜增厚、粘连,以左上为主:双侧胸膜腔未见积液。本院(2013-5-31)胸片+骨盆正位片+腰椎正侧位片:双肺大量渗出性灶。腰4椎体不见规则骨质破坏区,边缘不清,腰椎间隙变窄:结核可能。第4腰椎滑脱(Ⅰ度)。骨盆各骨未见异常。髋关节+腰椎CT:腰4椎体骨质破坏并椎旁脓肿,并死骨形成,椎体滑脱,骨性椎管狭窄,考虑:椎体结核可能,腰5椎体及附件区局部骨质密度降低(骨质破坏?)。骨盆各骨未见确切骨质异常。片内直肠壁增厚(2013-6-1)超敏C反应蛋白:153.24mg/L。TB-Ab(+)。血沉62mm/h。中性

4、粒细胞比率90.70%。痰涂片:查见少量抗酸杆菌入院诊断1.肺结核依据:老年女性,病程长,起病缓:有发热,咳嗽,咯痰,盗汗,胸部CT示继发性肺结核伴空洞形成,伴肺内多发播散灶。痰涂片:查见少量抗酸杆菌2.腰椎结核并椎旁脓肿形成腰椎管狭窄依据:老年女性,病程长,起病缓:有腰痛伴活动受限,肺部病灶考虑结核,痰菌阳性。髋关节+腰椎CT:腰4椎体骨质破坏并椎旁脓肿,并死骨形成,椎体滑脱,骨性椎管狭窄,考虑椎体结核可能,腰5椎体及附件区局部骨质密度降低(骨质破坏?)3。2型糖尿病依据:患者查血,外院HBA1C:11.7%4.

5、压疮依据:患者卧床休息2+月,骶尾部课件一0.3*0.3cm皮肤破溃。治疗计划:绝对卧床休息,卧硬板床,预防压床,嘱加强营养,糖尿病饮食,监测血糖,参麦改善循环,左氧氟沙星抗炎治疗,患者抗结核治疗2+月,痰菌仍阳性,嘱家属将痰送至成都传染病医院检查痰培养+耐药测定,密切观察病情变化。继续抗结核治疗。护理诊断及措施疼痛:与椎旁脓肿压迫马尾神经有关护理措施:局部制动,卧硬板床,减少活动,必要时给予止痛药物予心理护理,分散患者注意力护理诊断及措施皮肤完整性受损:与长期卧床有关护理措施保持床单清洁、平整、干燥,减少局部的摩

6、擦。避免潮湿等物理刺激,保持皮肤的完整性,按时翻身拍背,按摩受压部位皮肤,已破溃处予安尔碘消毒皮肤并暴露,保持伤口清洁干燥。护理诊断及措施清理呼吸道低效:与痰液黏稠,不易咳出有关护理措施观察痰液的性质,量,颜色等及时帮助病人排痰,排痰的方法可有体位引流,雾化稀释痰液,使用排痰药物,多饮水,未咯血的病人可扣背排痰,必要时机械吸痰。护理诊断及措施有体温异常的危险:与机体感染致病菌有关护理措施1、保持病室内空气新鲜,每日通风2次,每次15-30min.病室温度适宜18-22℃,湿度控制在50%-70%.2、根据病情选择了

7、温水控浴的物理降温方法。3、降温后0.5h测量体温,并记录于体温单上。4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料,同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食5、密切观察体温及病情变化,每4h测体温、脉搏、呼吸1次,并随时记录,观察热型,协助诊断。6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。7、卧床休息,限制活动量。8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。护理诊断及措施营养失调:低于机体需要量与机体消耗增加,食欲减退有关护理措施向病人及家属宣传饮食营养的重要性,使其了解在坚持用药治疗的同时,辅以营养支持的意义。腰椎结核患

8、者多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症,应积极补充营养,给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等,严重贫血的患者可间断输血,每周1~2次,每次100~200ml。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,(此病人2型糖尿病,要严格限制高热量的饮食,在血糖得到控制后,可给予适量的高热量饮食)

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