标准化管理示范工地评审表

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1、编号：大连市建筑工程安全质量标准化管理示范工地评审表工程名称：铁龙·动力院景16号楼申报单位（公章）：大连钜丰建筑工程有限公司申报时间：2007年11月7日7申报市“标准化示范工地”需提交下列资料：一、《大连市建筑工程安全质量标准化管理示范工地评审表》（一式四份）；二、建筑施工企业资质证书（复印件）；三、建筑施工企业安全生产许可证（复印件）；四、参加单位的证明材料（总承包、分包合同复印件）；五、建筑施工人员人身意外伤害保险证明（复印件）；六、安全防护、文明施工措施费用使用情况证明（复印件）；七、施工企业和项目

2、部安全管理机构设置文件，注册建造师（项目经理）、专职安全管理人员的资格证书和安全生产考核合格证书（复印件）；八、一篇介绍工地创建市“标准化示范工地”的组织网络和实施计划与措施的书面说明材料，字数不得少于1500字；九、按照《标准》在工程基础、主体结构、主体封顶和装饰四阶段的检查分项评分表，以及记录安全生产状况的色彩照片和介绍施工过程的录像资料各一份（录像放映时间4-6分钟，采用光盘制作）。注：1、上报材料一律用A4纸打印2、联系电话：0411-82441158824954843、联系人：陈杰蔡明起4、下载网址

3、：7大连市建筑行业协会信息网（工程信息板块）申报单位大连钜丰建筑工程有限公司法人代表曲桂君工程地址大连市西岗区东北路148-1号项目负责人郭顺意主管部门大连市西岗区建设单位大连君悦房地产开发有限公司建设单位项目负责人刘发祥监理单位大连房屋建设监理有限公司总监理工程师李波设计单位大连城市建设专家事务所有限公司勘察单位辽宁水文地质工程地质勘察院层数高度12层结构形式框架建筑面积9544合同造价开工日期2006年6月20日计划竣工日期2007年10月20日施工许可证编号210201200605312301安全生产许

4、可证编号（辽）JZ安许证字【2005】003134资质证书编号A2014021020310资质等级贰级形象进度竣工专业承包及劳务分包单位单位名称安全生产许可证编号资质等级法人代表项目负责人主要管理人员及特殊工种是否具有资格证书单位名称安全生产许可证编号资质等级法人代表项目负责人主要管理人员及特殊工种是否具有资格证书单位名称安全生产许可证编号资质等级法人代表项目负责人主要管理人员及特殊工种是否具有资格证书7专职安全管理人员姓名岗位证书编号安全生产考核合格证书编号姓名岗位证书编号安全生产考核合格证书编号王洪超02

5、2006408辽建安BC【2004】09658起重机械安装单位情况单位名称烟台建设机械厂安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字【2006】060707负责人李秀滋资质证书编号B3174037061301资质等级三级建筑工地现场临时用电安全情况（配电箱）备案证号2006-01985-13“CCC”证书编号2006010301192759条码编号有否合格证有施工现场信息化管理情况7施工设施安全计算软件应用1、所使用软件的开发单位。2、计算软件含盖的内容。（√）①设计施工安全计算（）②施工专项方案（√）③临时用电（）

6、④模板设计（√）⑤脚手架设计（√）⑥基坑支护（）⑦结构计算工具箱（）⑧降水设计（）⑨地基处理（）安全培训持证上岗情况管理人员姓名及证书编号法人代表曲桂君安全生产考核合格证书编号BA[2004]02391分管安全经理曲桂富安全生产考核合格证书编号BA[2004]02392安全处（科）长翟明勤安全生产考核合格证书编号BC[2004]06277专职安全员王洪超安全生产考核合格证书编号BC[2004]09658专职安全员安全生产考核合格证书编号专职安全员安全生产考核合格证书编号总监理工程师李波安全生产考核合格证书编号

7、监理工程师安全生产考核合格证书编号监理工程师安全生产考核合格证书编号监理工程师安全生产考核合格证书编号特殊工种持证情况特种人员项目中实有人数持证人数持证率（％）7电工88100焊工44100塔式起重机司机11100架子工1010100起重工起吊指挥人员11100外用电梯司机机械操作工44100物料提升机司机11100工程名称铁龙·动力院景16号楼建设单位意见：负责人（签字）：单位（公章）：年月日监理单位意见：负责人（签字）：单位（公章）：年月日工程所在地建设行政主管部门推荐意见：负责人（签字）：单位（公章）：

8、年月日7初评小组意见填写跟踪检查、资料检查、各责任主体相关行为初评意见：初评小组签字：年月日市评审委员会审核意见：评委签字：年月日7