DS-160赴美报名表

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1、赴美报名表您申请的是美国旅游签证，根据美国的有关规定和要求，您必须如实填写所有项目（如果没有的项目，请写“无”）。如违反上述规定，美国领事馆将拒绝签发签证，届时不仅您无法赴美旅游，您的家庭成员也将永远不能获得美国签证，所引起的一起后果将由您自己承担。请务必正确填写以下所有内容！！！中文姓名周静姓名拼音ZhouJing曾用名沈静芝拼音ShenJingzhi性别男√女出生日期1978年11月28日身份证号码310226197811284721出生国中国出生地省上海市电子邮箱Zhoujing781128@yaho

2、o.com.cn手机号码13916626213住宅号码021-66394470住宅传真婚姻状况未婚√已婚离婚丧偶分居国籍中国你是否拥有或曾经拥有除现国籍以外的任何国籍有√无如有，请提供其他国籍您是否持有其他国籍的护照有√无如有，请提供护照号码家庭地址中文上海市华灵路1788弄50号502室邮政编码200442英文Room502,No.50,Lane1788HuaLingRoad,Shanghai您的邮寄地址是否与家庭地址相同是√否如否，请列明详细地址、城市、省份、国家和邮编邮寄地址上海市华灵路1788弄50

3、号502室邮政编码200442现受雇单位或学校名称中文奎克化学（中国）有限公司工作单位电话021-39201689英文QuakerChemical(China)Co.,Ltd工作单位传真单位或学校地址青浦工业园区天盈路619号主要职业○农业○艺术家/表演家√商业○通信○计算机科学○政府○教育○工程○烹饪/食品服务○家庭主妇○法律行业○医疗/健康○军事○自然科学○待业○物理学○宗教职业○研究○退休○社会科学○学生○其他请简要描述您的工作职责负责销售公司人事工作，包括招聘及业务伙伴税前月收入22000RMB退休

4、人员收入仅退休人员填写目前退休金月收入以前任职时的月收入如您是家庭主妇，请提供您配偶的月收入状况及工作单位名称单位名称职务月收入您是否拥有美国社会安全号有√无如有，请提供号码您是否拥有美国纳税人身份证号码有√无如有，请提供号码护照号码G61564392护照本番号（外籍护照者填写）护照签发国家中国公安部出入境管理局护照签发地省上海市护照签发日2012年4月27日有效期至2022年4月26日您的护照是否曾经遗失或被盗是√否如是，请提供遗失或被盗护照号码和签发国家护照号码签发国家此次旅游的费用是由谁支付的√本人他

5、人公司如是他人或公司，请提供详细信息，包括姓名或公司名称、地址、电话、电子邮箱或邮政编码以及与您的关系姓名（名称）电话与您关系邮箱地址邮政编码是否有人与您同行是√否同行人姓名与您的关系您是否曾经去过美国（提供之前5次赴美信息）抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天您是否持有或曾经持有美国驾照是√否如有，请提供驾驶执照的号码和所属的州执照号码所属的州您是否曾经获得过美国签证是√否如是，请提供上一次获得签证的日期和签证号码获签日期

6、年月日签证号码您此次是否申请同类型签证是√否您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请是√否这个国家是否为您的主要居住国家是√否您是否留取过十指指纹是√否您的美国签证是否曾经遗失或者被盗是√否如是，请提供您的签证遗失或者被盗窃的年份年月日您的美国签证时否曾经被注销或撤销是√否如是请说原因您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时背撤回您的入境申请是√否如是，请说明原因配偶姓名（包含离婚、丧偶、分居）中文姓名蔡骏逸姓名拼音CaiJunyi国籍中国出生日期1974年11月6日出生地省上海市配偶的住址华

7、灵路1788弄50号502室现职业警察父亲的姓名（包含已故）中文姓名沈富生姓名拼音ShengFusheng出生地省上海市出生日期1946年2月15日现职业退休现住址闸北区万荣路800弄2号203室您的父亲是否在美国是√否如是，请提供他目前在美国的身份移民非移民母亲的姓名（包含已故）中文姓名周玉玲姓名拼音ZhouYuling出生地省上海市出生日期1951年9月28日现职业退休现住址闸北区万荣路800弄2号203室您的母亲是否在美国是√否如是，请提供她目前在美国的身份移民非移民除父母以外，您在美国是否还有其他直

8、系亲属是√否如是，请提供详细信息姓名与您的关系在美身份移民非移民您在美国是否还有其他亲属是√否申请人之儿女（包含所以儿女及正式继养、收养之子女）中文姓名蔡晟杰姓名拼音CaiShengjie出生日期2006年12月18日出生地省上海市婚姻状况否与您的关系儿子现地址华灵路1788弄50号502室现职业中文姓名姓名拼音出生地省市婚姻状况与您关系现地址现职业中文姓名姓名拼音出生地省市婚姻状况与您关系现地址现职业申请人之兄