特重型颅脑外伤个案查房

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1、徐州仁慈医院急诊科6月份护理查房主要内容1病例介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施患者：徐**性别：男年龄：83岁因车祸伤致头面部及全身多处外伤30分钟，于2016-06-0814:53急诊平车入院病例介绍入院查体患者意识昏迷,刺痛肢体过伸反应，GCS评分（E1-V1-M2）4分双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径2.0mm，光反射迟钝，左侧瞳孔直径4.0mm，光反射消失T36.4℃，P91次分，BP212114mmHg,R18次/分,Sp0296%左侧枕顶部头皮下血肿，左耳道见血性液流出辅助检查CT检查：广泛脑挫裂，颅内多发血肿入院诊断特重型颅脑外伤1、原发性脑干损

2、伤2、弥漫性轴索损伤3、广泛脑挫裂伤4、多发硬膜外、硬膜下血肿5、创伤性蛛网膜下腔出血6、颅底骨折7、左颞骨骨折抢救经过急救措施治疗检查安全转运监护畅通气道吸氧静脉通路20%甘露醇乳酸钠林格血标本头颅CT用物准备途中监护ICU交接T36.4℃；P91次/分R18次/分BP212/114mmHgSp0296%P88次/分R19次/分BP192/118mmHgSp0298%病人预后及转归病人经过积极抢救治疗入住ICU入住ICU后1小时，患者呼吸心跳逐渐停止，经抢救后，于17:25宣布患者死亡主要内容1病情介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施主要护理问题1.脑疝形成

3、（调节颅内压能力下降）2.意识障碍3.清理呼吸道无效4.生命体征不稳定5.潜在并发症：颅内感染6.潜在并发症：应激性溃疡7.其他：排尿模式改变、有窒息、误吸危险主要内容1病情介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施脑疝形成护理措施：1、体位给予床头抬高15～30度头偏向一侧（左侧）（有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道）2、对头部进行冰敷，维持头部稳定3、可遵医嘱予以20%甘露醇250mL静滴，控制滴注时间在20~30min内4、密切关注患者生命体征、瞳孔变化及颅内压增高症状5、限制液体入量意识障碍护理措施：1、严密观察

4、患者神志、瞳孔及生命体征变化2、定时进行GCS评分，判断昏迷程度3、遵医嘱使用脱水剂，并且观察用药后的反应4、抬起床挡，备好约束带清理呼吸道无效护理措施：1、松解患者衣领，头偏向一侧，保持呼吸道通畅2、及时清除呼吸道分泌物、呕吐物3、高流量氧气吸入，严密观察呼吸频率、节律、深浅度，备好口咽管及气管插管用物4、吸痰时做好监测和评估，避免长时间连续吸痰（连续吸痰会引起患者MICP、MAP、CPP持续增加；吸痰10分钟后患者血流动力学和神经系统反应方能恢复到基线水平）5、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<10-15秒，防止脑缺氧生命体征不稳定护理措施：1、抢救过程中严

5、密观察生命体征变化情况2、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药3、检查及转运途中持续监护，尤其是血压和脉氧情况4、避免不必要的搬动潜在并发症：颅内感染护理措施：1、床头抬高，头偏向左侧，防止外耳道血液逆流2、吸痰时动作轻柔，避免经鼻吸痰潜在并发症：应激性溃疡护理措施：1、观察患者呕吐物的颜色等情况2、及时汇报医生，备好止血药物主要内容1病情介绍2主要护理问题4颅脑损伤相关知识3护理措施相关知识定义颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤损伤机制①强力移动与旋转时的剪力变形②运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着

6、力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用③颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲④颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面颅脑损伤的分类急性颅脑损伤颅伤脑伤开放性闭合性开放性闭合性头皮损伤颅骨损伤头皮血肿颅骨骨折颅骨与脑损伤颅底骨折原发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折中窝骨折后窝骨折原发性脑受压脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀颅内血肿单发血肿多发血肿迟发性血肿颅脑损伤约占全身损伤的15%颅脑损伤分型轻型：COMA〈0.5小时头

7、痛无神经系统阳性体征中型：COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重型：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝GCS（GlasgowComaScale）特重3-5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷<8分eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1无反应1肢体过伸2无反应1入院诊断特重型颅脑外伤1、原