《护理诊断》PPT课件(I)

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1、内科护理病例分析一、什么是护理诊断定义：护理诊断（nursingdiagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断的组成部分护理诊断包括四个基本元素：诊断名称定义诊断标准相关因素。组成部分（1）诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型：（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采

2、取护理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。组成部分（2）定义是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。组成部分（3）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征

3、。组成部分（4）相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。护理诊断举例名称：活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要依据1、活动后疲乏、无力。2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。护理诊断举例次要依据1、面色苍白或发绀。2、眩晕、意识模糊。3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素：1、病理生理因素供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消

4、耗增多。2、治疗因素长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。3、年龄因素老年人新陈代谢率低下。4、情境因素工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪抑郁、焦虑或应激状态等。护理诊断的陈述(1)护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem，P)、相关因素（etiology,E)症状与体征（signsandsymptoms,S)，又称PSE公式。例如：焦虑：烦躁不安、失眠，(P)(S)与身体健康受到威胁有关。（E)护理诊断的陈述(2)临床也常用PE或SE方式陈述

5、。例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。（P)(E)便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。（S)(E)书写护理诊断的注意事项1．问题明确，简单易懂。2．一个诊断针对一组具体问题。3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“

6、睡眠状态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。医护合作性问题是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。NANDA确定的128个护理诊断NA

7、NDA通过的以人类反应型态(HumanResPonsePatterns)的分类方法。交换2、沟通3、关系4、赋予价值5、选择6、活动7、感知8、认知9、感觉NANDA确定的128个护理诊断一、交换(Exchanging)营养失调：高于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：潜在高于机体需要量有感染的危险有体温改变的危险体温过低体温过高体温调节无效反射失调便秘感知性便秘结肠性便秘腹泻大便失禁排尿异常压迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿储留组织灌注量改变体液过多体液不足体液不足

8、的危险心输出量减少气体交换受损清理呼吸道无效低效性呼吸型态不能维持自主呼吸呼吸机依赖有受伤的危险有窒息的危险有外伤的危险有误吸的危险自我防护能力改变组织完整性受损口腔粘膜改变皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险调节颅内压能力下降精力困扰二、沟通(Communicating)语言沟通障碍(impairedVerbalCommunlcatlon)三、关系社会障碍社交孤立有孤立的危险角色紊乱父母不称职有父母不称职的危险有父母亲子依恋改变的危险性功