《影像报告的书写》PPT课件

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1、影像诊断报告的写作影像诊断报告的写作意义如果说一份病历可以反映一家医院总体医疗水平，那么，一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。每份报告都是公布于众的考卷，个人声誉的标尺，也是一件作品，拙劣抑或精美，褒贬由人评说。从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。由此可见，这无论对病人或书写者自己都非常重要。可是，规范的、高质量的报告还不尽如人意。如何提高报告质量，如同临床提高病历书写质量一样是摆在我们面前的紧迫任务，它是专业

2、的永恒主题。创新性思维的建立认真细致的观察影像报告书写基本要求1、文字要求字迹清楚，项目填全，文句通顺，标点准确，段落分明及布局合理。2、观察诊断首先在于曝露，无发现就无诊断。审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。观察时要明确观察什么和如何观察。不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。不明确这一点，必然漏诊。一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西，有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。3、内容书写书写与观察不同，书写是把搜集到的纷繁庞杂、零碎无序的信息经综合概括，加工整理、用文字有机地、连贯地表达出来。要求简明扼要，描写到位，层次分明，重点突出

3、，条理清晰。切忌罗嗦含糊，结构松散，主次不分，杂乱无章，废话连篇，不得要领。美与艺术4、诊断意见书写(1)普通模式：系统扼要描述后，下较明确的结论，这适于一般病例。(2)描述即诊断：适用于简单明确，较直观的病例。如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形成、膈面胸膜幕状粘连等。描述后无须再下诊断，以免罗嗦重复。(3)讨论模式：适用于与临床或外院意见有原则分歧的复杂疑难病例。客观描述后，以讨论形式下意见，要提出依据，根据什么考虑这个和根据什么不支持那个，给临床一个交代。(4)建议性模式：适用于所掌握的资料有限，矛盾曝露不充分，表现不典型，下诊断尚欠缺依据的病例。根据实

4、情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料，或作某些检查，治疗，或短期复查，动态观察排除某病变。(5)复诊书写：一般先复述原诊断，经某治疗后，与前片比较(写明最近一次日期)，然后描述所见变化。如发现原诊断有误，应阐明理由，提出修正。最好有上级医师签字。(6)够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者，可单纯描述所见并加以说明。下诊断要注意几个问题依据充分者，不含混其词，模棱两可；不双保险列出一串诊断，使临床无所适从，一个病的诊断尽可能下1—2个，最多不超过3个，依据不足不要谬然主观臆断；多个病变诊断由主到次；诊断与书写内容前后要统一，不可分裂脱节，无中生有；诊断名称要统一规

5、范，实在有困难者才用笼统名称，如“心肌病变”，“良性病变”，“感染性病变”等二、影像诊断思维1、辩证思维影像是病变间接、局部、表面、瞬间、静止和重迭的现象，通常显示的是大体病理解剖的二维图像(MRI可显示结构的组织、化学成份和三维图像)。需要运用形象思维将其组合成整体，把握形象的特征去了解其性质内容。用主观、片面、孤立、静止的形而上学观点无法认识事物的本质，唯有辩证思路才是正确的。常用辩证思维(1)普遍联系观点(2)对立统一观点(3)现象与本质统一观点(4)因果关系影像诊断思维特点影像诊断是以影像为依据，形象思维为先导，通过掌握客观对象的形象特征，结合经验、理论

6、、逻辑推理去揭示病变本质的思维过程。认识源于观察，只有客观的全面的观察才可得真知。因此，前提判断要准确，否则推理正确，结论也错误。客观真实的再现又始终离不开经验、理论和方法，否则会“视而不见”或“歪曲变形”。“感觉到的东西不一定能理解它，只有理解了的东西才能更好地感觉它”。事物的认识是从感性到理性不断重复来完成。经验也是建立在理性基础上。有了前提不等于有了结论，只是具有可能推导出结论的要素。完成这个飞跃，要有正确的思维方法，对纷乱无序的影像，通过想象组装成整体，找出内在规律，抽象成概念，运用综合概括，归纳演绎，类比筛选进行逻辑推导。影像诊断思维特点对疾病的诊断不

7、一定以前要见过、要经历过，未见过的同样可以作出诊断，不然工作难有进展。这就要靠理论与思维。在思考过程，不仅运用顺向思维，还要运用逆向思维、肯定之否定思维，善于发现哪些改变不支持所设想的诊断，有哪些征象无法用某一个病去解释，从而提出质疑。这样我们思考会更全面、更严密，认识更深化，解释更合理，诊断更准确。诊断时要克服墨守陈规，机械教条、死记硬背，把书本某些教条或权威所讲的每一句话当成金科玉律。对具体问题应作具体分析，要灵活运用所掌握的理论知识进行独立思考，敢于提出自己见解，不然，会限制自己的思维空间，陷入“凡是”的困境。影像诊断思维特点我们还要克服以下一些常见的毛病

8、：凭主观想象，先入为主，