最新影像报告书写规范课件ppt.ppt

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1、影像报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；二，认真审核影像图像；二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，

2、大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。4、影像学诊断结论及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。四、影像学诊断结论为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出

3、这一检查结论。一般分为以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定；影像诊断有其局限性，同病异影异影同病，同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等．结论印象或意见是诊断报告的结论部分，

4、应与“表现”一致，要特别注意其真确性，但也要把握好诊断的“度”，既不能诊断不足，也不能诊断过度。具体示例演示一、普通Ｘ线片报告胸部正侧位两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：心肺膈未见异常。颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎

5、（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。左侧髋关节正位左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）头颅正侧位头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。意见：头颅平片未见异常。支气管肺炎双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常

6、，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。意见：支气管肺炎二、CT报告书写头颅CT扫描平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟﹑裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。意见：头颅CT扫描未见异常。胸部CT扫描平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。意见：胸部CT扫描未见异常。腰椎（颈椎、胸椎

7、）椎间盘CT扫描平扫各层显示L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常。上腹部CT扫描平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽,肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。双

8、肾CT扫描平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内