妊娠肝内胆汁淤积症病例讨论

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1、病历讨论病历贾XX，女，29岁，已婚，汉族，职员，河北省辛集市人，主因宫内孕34周第一胎，恶心呕吐1周，全身黄染4天于2009-06-2410：30入院。既往月经规则，末次月经：2008-10-28，预产期：2009-8-4。于停经40天时出现恶心，择食等病状，不重，持续约1个月余自行消失。孕5个月时自觉胎动，胎动正常。于1周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状。4天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜黄染1天伴全身瘙痒。孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，睡

2、眠尚好。查体：血压135/80mmHg，心肺正常，肝脾未触及。其余均无异常。产科情况：腹部膨隆，如孕7个月大小。宫高28cm，腹围85cm，胎心115次/分。ROA，先露头，浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上4cm。骨盆外测量正常。辅助检查彩超：肝胆胰脾肾未见异常宫内孕单活胎7+月ROA胎儿窘迫（胎心115~128次/分）。肝功：TB160.3umol/L，DB104.7umol/LALT112.0u/L，AST69u/L血常规：WBC33.30×109/L，RBC4.14×1012/L，HGB135.80g/L

3、，PLT144.00×109/L；肝肾功能：ALT86U/L，AST59U/L,TBIL197.9mmol/L,DBIL132.6mmol/L,IBIL65.3mmol/L,TBA133.4ummol/L,TG2.42mmol/L生化：Na+124mmol/L,K+3.48mmol/L,CL94.6mmol/L,CO217.0mmol/L,GLU6.16mmol/，CREA179umol/L，OSM246mosm/K，UA501umol/LCa2.08mmol/L，Mg4.02mmol/L；凝血分析：PT1

4、9.3秒，PTA47.2%，INR1.50，APTT50.3秒，APTT-R1.62，D-DIMER5.0mg/L，TT27.2秒，TT-R1.81，FIB0.53g/L，血浆凝血酶Ⅲ活性测定40.00%鉴别诊断特点处理检查请分析此病例的诊断病例特点（1）女，29岁（2）宫内孕34周第一胎，恶心呕吐1周，全身黄染4天（3）既往月经规则，末次月经：2008-10-28，预产期：2009-8-4。（4）于停经40天时出现早孕反应，不重，持续约1个月余自行消失。（5）孕5个月时自觉胎动，胎动正常。（6）于1周前出现恶

5、心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状。4天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜黄染1天伴全身瘙痒。（7）孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。病例特点（8）发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，睡眠尚好。（9）查体未见异常（10）产科情况：腹部膨隆，如孕7个月大小。宫高28cm，腹围85cm，胎心115次/分。ROA，先露头，浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上4cm。骨盆外测量正常。（11）辅助检查：宫内孕，单活胎，7+月，ROA，胎儿窘迫（12）TB、DB、ALT、AST升高提示肝功能异常（13）血常规：提

6、示白细胞升高（14）生化全项反应：血肌酐、尿酸升高，提示肾功能受损。血钠、钾、氯、钙、渗透压轻度降低，血糖升高。（15）凝血分析：提示凝血功能障碍根据病理特点考虑如下疾病1.妊娠期急性脂肪肝2.妊娠期肝内胆汁淤积症3.妊娠合并急性病毒性肝炎4.妊高征肝损和HELLP综合征5.妊娠剧吐引起的肝损害6.药物性肝损害7.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症8.Dubin-Johnson综合征9.妊娠糖尿病10.胎儿窘迫初步诊断1.妊娠期急性脂肪肝合并重度ICP2.胎儿窘迫3.妊娠糖尿病？4.宫内孕34周第一胎ROA妊娠期急性脂肪

7、肝？？？妊娠期急性脂肪肝AFLP诊断需根据病史、临床特点及实验室检查结果，并结合影像学检查来明确诊断。肝脏穿刺活检是其诊断的金标准。临床特点：①绝大多数患者起病迅猛，起病时孕妇有持续的恶心、呕吐(70％)②黄疸：在消化道症状出现l一2周后表现出来，并进行性加重③凝血功能障碍④肝功能障碍、肾功能衰竭、低血糖、肝性脑病、昏迷等实验室检查AFLP患者只是肝细胞一过性代谢紊乱，并不是肝细胞坏死。因此AFLP患者实验室检查多表现为肝脏合成、分泌、代谢功能降低。①血常规：白细胞升高(WBC≥15．0×109／L)、血小板减少

8、，可见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞。②凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。③肝功能情况：血清转氨酶(ALT或AST)呈轻至中度升高，多<500U／L，血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红素升高为主，血清白蛋白降低等。AFLP病情发展很快，如果未得到及时、正确的处理，很快出现酶胆分离，预后不良。④肾功能情况：血尿酸、肌酐、尿素氮升高、血糖降低，尤