妊娠期肝内胆汁淤积症

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1、妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症(IntrahepticCholestasisofPregnancy，ICP)是妊娠期合并症，临床上以皮肤瘙痒和生化上以胆汁淤积为特征。ICP可导致早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡及产后出血等，因此，逐渐引起人们的关注。ICP的病因、诊断和处理已是产科的重要研究课题之一。ICP曾用过不少名称如产科胆汁淤积病、妊娠期肝功能障碍等。1966年Haemmerli首次以ICP命名，70年代后绝大多数学者在文献中普遍采用ICP病名，作为与其它胆汁淤积症相区别。[病因]ICP的病因迄今尚不甚清楚，可能与以下因素有关。一、

2、雌激素水平增高临床观察表明，双胎妊娠ICP的发病率比单胎妊娠高5倍；ICP的临床特征与健康妇女口服激素类避孕药引起的胆汁淤积症类同，具有ICP病史的患者在口服避孕药时更易引起胆汁淤积；ICP多发生在妊娠中晚期，这与雌激素在妊娠中晚期合成增多一致。动物实验已证明，应用大剂量雌激素可造成可逆性胆汁淤积，孕激素可加强此作用。实验证明高水平的雌激素可以影响蛋白质的合成，影响血清蛋白的分泌及胆汁的分泌过程，还可影响胆盐自肝细胞摄人、转运及排泄过程，特别是可引起细胞膜磷脂成分的变化，使膜的流动性发生改变，从而使胆道的分泌功能减退。妊娠时雌激素水平大量增加，孕激

3、素明显升高，为肝内胆汁淤积症的产生提供了重要的物质条件。二、遗传因素1993年Hirvioja等曾报道一家庭6代中有5代出现ICP，且多伴胆石症。作者认为这种一致的表现，完全外显的特性及母婴直接传递的特性，符合孟德尔优势遗传规律，但不排除X伴性遗传。此外，ICP的发生率以智利印第安混血儿为最高，其次是智利白种人，提示ICP有种族因素。三、环境因素Laatikainen等报道在芬兰ICP发生率冬季高于夏季，这种季节性在瑞典、智利也可看到，单用遗传等因素解释是困难的。[病理生理]雌激素增加能引起胆汁淤积，这在临床和动物实验中均得到证实，但其机制仍未明了

4、。目前有以下几种观点。1．胆管系统通透性增加Forker认为肝胆汁流和有机离子分泌的减少是这些物质逆向扩散增加而不是转运降低所致，但从形态学研究中并未得出类似结论。Jaeschke等用离体肝脏灌注试验表明，短期使用雌激素，胆汁流及其转运均降低，而胆管系统的通透性并无改变，而较长时间使用雌激素时，其通透性增加，提示这种通透性的增加可能不是胆汁淤积的原因而是胆汁淤积的结果。2．Na+－K+－ATP酶活性降低最初认为有活动性的Na+－K+－ATP酶存在于肝胆小管区，通过其活性的改变调节胆汁流的变化。后又认为这种酶是位于肝窦区，其活性改变即使对胆汁流有影响

5、也是继发性的。有学者报道，炔雌醇(EE)能降低这种酶的活性，其降低常伴有胆汁流降低和脂质膜液态流动性降低。Smith证实用EE和安体舒通都能降低膜的液态流动性和Na+－K+－ATP酶的活性，但EE有降低胆汁流的作用而安体舒通则有增加胆汁流的作用。3．细胞膜液态流动性降低用EE后肝细胞脂质膜成份改变导致了胞浆膜流动性降低已成定论，但许多研究使用的是混合的胞浆膜，其中有肝小管胞浆膜和肝窦胞浆膜，因而很难肯定何者在胆汁淤积的发生中起主要的作用。此后有学者认为，这种膜液态流动性的改变，都是肝窦膜而不是胆管膜脂质成份改变的结果。这种改变在其他原因引起的胆汁淤

6、积中所起的作用尚不清楚。4．雌激素代谢异常天然雌激素、雌二醇在体内代谢生成雌三醇(E3)、16－2羟雌酮、2－羟雌酮等。ICP患者胆道中雌激素的代谢产物浓度降低，尿中排泄的E3和16－表雌三醇也降低，但16－2羟雌酮和16－β羟雌酮的排泄增多。已知妊娠和ICP时含D环的雌激素和葡萄糖醛酸结合增多，其增多的原因尚不清楚，这种含D环的雌激素和硫酸结合后则失去致胆汁淤积作用。因此ICP时含D环的雌激素除与葡萄糖醛酸结合增加外，还可能伴有与硫酸结合的减少。5．肝脏蛋白质合成改变有学者认为，雌激素作用于肝脏细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质的合成，其中包

7、括肝细胞膜上转移通道和表面蛋白，这些改变导致胆汁回流增加，产生类同肝外胆管阻塞似的病理生理变化。[诊断]一、临床表现1．病史：可能有家族史或口服避孕药后发生瘙痒及黄疸症状史，而无肝炎接触史或药物中毒史。2．瘙痒：常是首发症状，约80％在孕30周开始出现，也有在25～29孕周出现，个别还更早。瘙痒的部位的躯干、手脚掌和下肢为主，也可累及上肢、颜面部、颈部及耳朵。随着妊娠的进展，瘙痒逐渐加重，甚至发展到影响睡眠。瘙痒一般是持续性，夜晚比白天严重些，产后瘙痒可迅速消退，个别病例也可持续数周。3．黄疸：可在瘙痒发生后数日至数周内出现黄疸，也有的病例与瘙痒同

8、时发生。黄疸程度通常较轻，于分娩后一周内消失。据文献报道，ICP黄疸的发生率约在20％左右，黄疸常在再次妊娠时复发。4.其